胰岛素增敏剂的功与过

　　目前临床上批准用于2型糖尿病治疗的胰岛素增敏剂有两类：吡格列酮(如艾汀)和罗格列酮(如文迪雅)，它们都属于噻唑烷二酮类药物。
　　
　　什么是胰岛素抵抗?
　　
　　胰岛素抵抗是指胰岛素的作用器官(靶器官)——主要是骨骼肌、脂肪组织及肝脏对胰岛素的敏感性及反应性降低或丧失，因而正常数量的胰岛素产生低于正常的生理效应，或者说要达到正常生理效应需要高于正常数量的胰岛素，这种现象被称为胰岛素抵抗。出现胰岛素抵抗时，胰岛B细胞往往要分泌更多的胰岛素，来弥补胰岛素作用能力的不足，从而保证血糖水平正常。久而久之，B细胞功能受损，胰岛素的分泌代偿能力下降，就会出现糖耐量损害，直至发展为2型糖尿病。
　　
　　胰岛素增敏剂的适用人群
　　
　　胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病患者中，是2型糖尿病的主要致病因素。因此，2型糖尿病的药物治疗应针对其病因，注重改善胰岛素抵抗。尤其对于肥胖的2型糖尿病患者，因其胰岛素抵抗较重，胰岛素增敏剂更为适合。对于以胰岛素抵抗为主的病程比较短的2型糖尿病患者，胰岛素增敏剂单药治疗便可收到较好疗效，维持治疗的效果也非常好。有研究表明，在2型糖尿病早期使用罗格列酮治疗，可对2型糖尿病的血糖长期达标提供益处。如果2型糖尿病病程偏长，不仅有胰岛素抵抗，内生胰岛功能也比较差，就需要联合应用口服降糖药物。既可以联合磺脲类或非磺脲类胰岛素促分泌剂，也可以联合二甲双胍治疗。罗格列酮推荐剂量4～8毫克/日，吡格列酮推荐剂量15～45毫克/日。
　　提示：胰岛素增敏剂只是使机体细胞提高对胰岛素的敏感性，仅在胰岛B细胞功能尚存的情况下发挥作用，不宜用于胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病患者。
　　
　　胰岛素增敏剂的不良反应
　　
　　噻唑烷二酮类药物可能引起体重增加和周围性水肿。水肿的发生率为4％～6％，而安慰剂或其他降糖药物治疗组水肿的发生率为1％～2％。水肿可能会诱发心力衰竭，因此美国食品与药品管理局(FDA)在处方信息中提出了该方面的警告。对于既往心衰的患者处方噻唑烷二酮类药物时，应慎重考虑。建议对老年人及心脏功能不好的人，避免使用该类药物。噻唑烷二酮类药物治疗后引起轻度稀释性贫血较为常见，但可能没有临床意义。另有报道该类药物可引起老年女性患者骨量减少，肢体骨折发生率增加。因此，具有骨折危险的女性患者，在选择降糖药物时应充分考虑噻唑烷二酮类药物的这一不良影响。

　　最近由Nissen和Wolski在《新英格兰医学杂志》上发表的文章引发了人们对“罗格列酮心血管安全性”的关注。该文宣称服用罗格列酮增加了心肌梗死的发病风险，因此，有患心肌梗死风险的患者应高度关注此药的使用，由于需要大量前瞻性研究进一步证实，目前还在关注阶段。
　　
　　糖尿病的预防
　　
　　有证据表明，胰岛素抵抗的发生先于2型糖尿病，如能早期干预胰岛素抵抗，则可防止或延缓糖尿病及心血管疾病的发生、发展。首先要进行生活方式干预，如戒烟、合理膳食、运动疗法和减低体重等，必要时可使用胰岛素增敏剂治疗。大规模的临床试验DREAM研究结果显示，罗格列酮与安慰剂相比，可以使2型糖尿病高危人群发生糖尿病的风险降低62％。

　　胰岛素增敏剂在改善胰岛素抵抗中具有独特的作用，对于胰岛素抵抗较严重的2型糖尿病患者，如果没有使用的禁忌，选择胰岛素增敏剂将会取得良好的治疗效果。

（实习编辑：吴伟棋）

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