无症状2型糖尿病酮症酸中毒防治

　　无症状2型糖尿病并酮症酸中毒是指患者既往无糖尿病症状也无糖尿病病史，首诊时即出现以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要表现的一类临床综合征。绝大部分是在诱因的作用下糖代谢紊乱急剧加重，脂肪分解迅速增加，产生大量酮体，当酸性产物继续积累，储备碱大量消耗时即出现了酸碱平衡紊乱即酮症酸中毒。随着社会经济的发展，生活方式的改变及人口老龄化趋势，糖尿病的发病率和患病率日益上升，而对糖尿病的防保宣教相对薄弱，绝大部分人出现了糖尿病典型症状才到医院诊治，而相当一部分糖尿病都是在其它疾病的诊治中得以发现，严重的出现酸中毒、意识障碍、昏迷，甚至因失治误治导致死亡，临床此类情况并不少见，故应引起医务工作者的高度重视，以期及时、正确地诊治此类疾病。

　　1、预防

　　1.1宣传教育通过对糖尿病相关知识的宣传教育使人们对糖尿病的认识提高，增强预防保健意识。

　　1.2常规化验尤其对于高危人群(高脂血症、高血压、肥胖者)，有助于及时、正确地诊断疾病。

　　1.3切忌先入为主此类疾病绝大部分在一定诱因的作用下发病，诱因所致临床症状较突出，若不全面的分析病情，无血糖、血酮、尿糖、尿酮升高的化验资料支持诊断，往往易误诊为诱因所致疾病。临床中对40岁以上，大量失水，血压低而尿量反而多者尤应高度警惕本病。

　　2、诊断标准

　　(1)年龄40岁以上;

　　(2)发病前常有口渴烦饮、多尿、极度疲乏的症状;

　　(3)诱因:绝大多数见于急性感染如急性胃肠炎、肺部感染、胆囊炎、肾盂肾炎等，饮食失调、急性心梗、脑血管意外、外伤、妊娠等也可诱发。

　　(4)临床表现:

　　①极度的疲乏及诱因本身的症状，少数患者腹痛，易误诊为急腹症。

　　②酸中毒引起食欲减退、恶心、呕吐，甚至不能进食，进食即吐。

　　③脱水症状，由于渗透性利尿，大量酮体由肺、肾排出，带走水分;呕吐致水分丢失，摄水减少、致严重失水，临床症状见皮肤粘膜干燥、弹性差、眼球内陷、声音嘶哑，甚至脉搏细速、四肢厥冷，血压下降等休克征象。

　　④严重酸中毒:面颊潮红、呼吸深大，部分呼出气有烂苹果味。

　　⑤中枢神经系统受抑制的表现:倦怠、头痛、嗜睡、烦躁、意识逐渐模糊、甚至昏迷。

　　(5)化验:

　　①尿糖、尿酮阳性，但肾功能严重受损时，尿糖、尿酮可无明显增加。

　　②血糖显著升高，多在16.7～33.3mmol/L，部分<16.7mmol/L或>33.3mmol/L，血酮明显升高。

　　③血生化:血钾可增高、正常或降低，血钠、血氯多降低，血尿素氮、肌酐多升高。CO2-CP<18mmol/L，酸中毒失代偿时血pH<7.35。

　　④血清淀粉酶常升高，若有腹痛时，注意与急性胰腺炎鉴别。

　　⑤血象:白细胞计数增加，中性粒细胞比例升高。

　　3、治疗措施

　　应用胰岛素迅速纠正糖、脂肪代谢紊乱，补充液体迅速恢复血容量，纠正电解质及酸碱失衡，并注意治疗诱因及并发症。

　　3.1持续静滴小剂量正规胰岛素方案胰岛素以0.1U/(kg·h)加入生理盐水中静滴，2h后复查血糖，若没有下降至原值的10%，则胰岛素剂量加倍或输液速度加倍。当血糖降至13.7mmol/L以下时改为5%葡萄糖加胰岛素(在3～5g葡萄糖加1U胰岛素的基础上再增加2～4U胰岛素)静滴，根据血糖调整剂量使血糖波动于10.0mmol/L左右，直至尿酮阴性，逐渐过渡到皮下注射胰岛素及给口服制剂。对不能进食的病人每日给5%葡萄糖100g以保证热量供给。

　　3.2补液另建立一条静脉通路快速补液，24h补液量一般应达4000～6000ml，遵循先快后慢、先盐后糖原则，最初2h内输入1000～2000ml，以后每4h补给500ml，迅速恢复有效血容量是决定抢救成功与否的重要环节。对于老年患者，既往有心、肺疾病者，输液不宜过快，可在3～5天内逐渐纠正脱水。

　　3.3纠正电解质紊乱开始血钾高于正常者可暂缓补钾;开始血钾正常时，经4h胰岛素静滴，补液，见尿补钾;开始即有低钾改变时，立即补钾。补钾方法:能口服者尽量口服，鉴于钾在细胞内外的平衡较慢，补钾应维持5～7天。

　　3.4纠正酸中毒轻、中度酸中毒经补液及应用胰岛素即可获纠正，当HCO3-<10mmol/L或CO2-CP<11.2mmol/L，应予补碱，补碱不宜过多过快，否则会导致低钾，诱发脑水肿。

　　3.5其它对症治疗诱因及并发症。

（实习编辑：乌英）

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