老年糖尿病患者选择降糖药的方法

　　年龄在60岁或60岁以上老年人发生的糖尿病，或在60岁以前就患有糖尿病而延续到60岁以后的，统称为老年糖尿病。绝大多数老年糖尿病为2型糖尿病，1型糖尿病在老年人中仅占少数，这些老年1型糖尿病患者必须长期接受胰岛素治疗。

　　治疗和选择药物有特殊性

　　老年尤其高龄糖尿病患者的基本特征与口服降糖药的选择：

　　1、常存在胰岛素抵抗和／或与胰岛B细胞功能受损并存。在选择胰岛素和／或口服降糖药治疗过程中，应根据老年糖尿病患者不同的病理生理状态，结合患者的年龄、病程、糖尿病相关并发症存在的范围和程度，以及重要器官功能等，合理选择口服降糖药。

　　2、血糖控制标准可适当放宽。尽管对老年糖尿病进行血糖控制，有助于减少和延缓并发症的发生与发展，但由于老年糖尿病患者血糖波动较大，其体内升糖激素分泌减少或分泌延缓，甚至由于合并糖尿病神经病变以及肝肾功能不全等因素，患者容易发生低血糖反应。而且由于老年糖尿病患者常因对严重低血糖反应迟钝，而导致昏迷甚至危及生命。因此，老年糖尿病血糖控制标准应该适当放宽，糖化血红蛋白以7.0％左右为宜，口服降糖药以选择胰腺外作用制剂为宜，尽量少用或不用长效胰岛素促分泌药物如磺脲类制剂。

　　3、老年糖尿病的治疗仍然主张全面控制。如使血糖、血脂、血压、体重等尽量接近达标，将有助于防止老年糖尿病患者出现急性并发症，减少和延缓慢性并发症的发生与发展。

　　考虑患者的实际情况

　　在制订老年糖尿病患者长期合理的安全治疗计划时，应考虑到以下几个问题：患者的预期寿命、存在哪些并发症或合并症、有无神经精神障碍、实施治疗的能力和依从性如何等。对于无其他疾病或糖尿病并发症的65岁以下的老年人，因其预期寿命较长，应尽可能将血糖控制在接近正常的范围，而又不发生低血糖，可参考空腹血糖达到7.Ommol/L以下，餐后血糖达到10.0mmol/L以下；出现糖尿病肾病及视网膜病变的老年患者，并发症缓解的可能性很小，血糖控制标准应保守一些，即空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖11.1～13.3mmol/L；出现严重疾患的老年糖尿病患者，尤其是合并心脑血管疾病者，应对糖尿病并发症进行治疗；对于有认知功能损害、神经精神障碍或证明不能准确实施治疗计划的患者，主张治疗措施不要过分积极，在进行降糖治疗的同时，必须防止低血糖。因老年人常有肝肾功能减退、摄食减少、应激能力下降、并发其他消耗性疾病，或服用与降糖药物有协同作用的其他药物等，容易出现药物性低血糖，从而导致跌倒、心肌缺血、脑梗死，甚至昏迷、死亡。

　　一旦达到血糖控制的目的，应当开始长期有规律的治疗，包括心理治疗、饮食治疗、运动治疗、口服降糖药和注射胰岛素治疗，同时应加强糖尿病知识宣教。其中，饮食治疗是糖尿病治疗的基础，运动有助于血糖的利用，改善胰岛素敏感性，改善生活质量，降低死亡率。在饮食和运动不能使血糖达到满意控制时，应使用药物治疗。

　　考虑药物的药理特性

　　对老年糖尿病患者应根据其个体情况(如体重、胰岛功能情况、有无严重并发症等)和药物的药理特性选药。老年糖尿病主要是2型糖尿病，首选口服降糖药，对于肥胖且血糖轻度升高(尤其以餐后血糖升高为主)的病人，宜选用α-葡萄糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)、二甲双胍、噻唑烷二酮类(如文迪雅)或速效促胰岛素分泌剂(如诺和龙)等。单独一种药物控制差的患者可选用两类药物联合口服。非肥胖患者以及血糖较高患者，可选用促进胰岛素分泌的药物，如磺脲类药物或格列奈类药物。当糖化血红蛋白大于9.0％时，适合选择胰岛素强化治疗，尽快控制血糖。出现糖尿病合并轻中度肾功能不全或高龄患者，宜选择不经肾脏排泄的口服降糖药物，以免加重肾脏负担。75岁以上的老年患者不适合应用二甲双胍。老年患者血糖低于1.3mmol/L时，死亡率可达100％，因此应避免应用长效降糖药物，以免出现难以纠正的低血糖。在用药同时应注意监测血糖，根据血糖的变化及时调整药物治疗方案。合并严重心脑血管并发症、肾脏及神经病变的老年患者，应长期使用胰岛素治疗，胰岛素从小剂量开始。老年人自己应用胰岛素必须谨慎，操作失误可导致血糖过高或严重低血糖。同时需要注意，进食差或不规律、认知功能障碍、饮酒或服用镇静剂、用药种类过多、肝肾功能衰竭等因素，均可增加患者出现低血糖的几率。

　　对于能进行自我血糖监测和已经学会自我调整治疗的老年糖尿病患者，可以将血糖控制的目标制定得更严格一些，尽可能地将血糖控制在正常或接近正常范围。关键是不要发生低血糖。我们和患者都应该牢记，老年糖尿病患者一旦发生低血糖十分危险。

　　老年糖尿病患者必须有一个平和的心态，并养成良好的起居饮食习惯，坚持规律用药、及时监测血糖及并发症的进展情况，经常同专科医生交流，才能拥有幸福安乐的晚年。

（责任编辑：张蓝飞）

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