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2型糖尿病餐后血糖目标值,你也犯了选择困难症?

2020-07-27 00:49:45医学界
核心提示:关于2型糖尿病的用药选择,关键还得看这个……

  餐后高血糖的定义为摄食后1~2小时血糖>7.8mmol/L[1]。大部分中国2型糖尿病(T2DM)患者存在餐后血糖(PPG)升高[1]。在流行病学筛查诊断的中国糖尿病患者中,单纯PPG升高患者的比例达50%[2],80%以上的中国诊断T2DM存在餐后高血糖[3-4]。

  PPG升高是导致糖化血红蛋白(HbA1C)升高的主要原因之一[1],PPG升高与糖尿病慢性并发症发生发展有相关性[1]。因此,控制PPG是促使HbA1C控制达标以防治糖尿病慢性并发症的重要策略[1]。

  那么,对于T2DM患者来说,PPG应该控制在<7.8mmol/L还是<10.0mmol/L?这样的选择困难症,你应该也有过。

  “沉默杀手”PPG:积极管理意义重大

  PPG是个不折不扣的“沉默杀手”,它与HbA1C升高、糖尿病大血管并发症风险增加息息相关:

  ● PPG对HbA1C贡献度大:当HbA1C<7.3%时,PPG对HbA1C的贡献占70%;HbA1C在7.3%~9.2%时,PPG对HbA1C的贡献约50%;即使HbA1C>9.3%时,PPG的贡献仍占40%[5-6]。研究提示,与欧美人群相比,中国人群的PPG对HbA1C达标的贡献更为突出[6-7]。

  ● PPG与糖尿病大血管并发症的发生风险增高相关:餐后2小时血糖是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素,也是心血管疾病和全因死亡的预测因素[8-9];餐后高血糖对中国糖尿病患者来说,在心血管疾病和全因死亡风险方面的预测能力最强[10]。

  因此,积极管理PPG意义重大,有助HbA1C达标,改善血脂、降低血压、炎症因子等心血管危险因素,带来心血管获益[1]。

  PPG目标值:避免低血糖,“量体裁衣”

  关于PPG的目标值,目前指南推荐并不一致,多数分为两种观点:<7.8mmol/L和<10.0mmol/L,现总结如表[11-14]:

  一项在HbA1C≥7.5%的T2DM患者中进行的研究表明,当HbA1C<7.0%时,仅有64%的患者空腹血糖(FPG)<5.6mmol/L,而高达94%的患者PPG<7.8mmol/L[15]。鉴于PPG对HbA1C的贡献度大,同时PPG<7.8mmol/L为正常人群的参考上限,2007年IDF建议T2DM患者PPG<7.8mmol/L[11]。但考虑到避免糖尿病患者发生低血糖的风险,IDF在2011新版指南中更新了2007年的指标,将餐后血糖目标定为9.0mmol/L[12]。

  中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识指出,设定HbA1C目标值应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定,与此相对应的PPG控制目标也应遵循个体化原则[11]。PPG常规目标<10.0mmol/L,但对于新诊断、病程较短、年龄较轻,且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM患者PPG目标应严格,建议控制在<7.8mmol/L[1]。

  总的来看,设定PPG控制目标时,避免低血糖是基本前提,“量体裁衣”地确立个体化PPG目标也是始终坚持的原则。

  从点到面,血糖管理呼唤精细化

  然而,如果仅仅关注PPG或空腹血糖(FPG),您的血糖管理理念就OUT了。

  ● FPG、PPG和HbA1C存在局限性:FPG和PPG都仅提供"时间点"血糖值,无法精细反映全天血糖的波动变化[16];HbA1C同样无法反映日内和日间血糖波动的情况[17]。

  ● TIR可反映患者全天血糖波动状态:所谓TIR,是指24h内葡萄糖在目标范围内(通常为3.9~10.0mmol/L,或为3.9~7.8mmol/L)的时间(通常用min表示)或其所占的百分比[18]。TIR能更好地反映相同HbA1C时低血糖的发生状况和血糖变异程度[19],与糖尿病多种并发症发生发现成负相关[20-22];TIR每增加5%,对T2DM患者都会带来显著的临床益处[23]。

  那么,以TIR作为评价指标,降糖药物将表现如何?AIM研究首次提供了阿卡波糖的TIR数据。

  AIM研究是一项开放标签、随机对照研究,共纳入115例使用人预混胰岛素治疗的T2DM患者,将其随机分为两组:加用阿卡波糖100mg tid(阿卡波糖组,n=61)或加用二甲双胍500mg tid(二甲双胍组,n=54),应用持续葡萄糖监测(CGM)技术评估并比较阿卡波糖与二甲双胍对血糖控制和血糖波动的影响[24]。结果显示:

  ◆ 阿卡波糖有效降糖、改善血糖波动:治疗12周后,与基线相比,阿卡波糖组和二甲双胍组均有效降低空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1C,阿卡波糖组对于餐后2小时血糖(-8.6±4.9mmol/L vs. -4.5±3.7mmol/L,P<0.001)和C肽(-1.3±1.5ng/ml vs. -0.2±1.3ng/ml,P<0.001)和血糖波动的改善均显著优于二甲双胍组[24]。

  ◆ 阿卡波糖显著提高TIR:阿卡波糖100mg显著提高TIR达28.56%,延长血糖达标时间[24]。

  总结

  PPG对HbA1C贡献大,与糖尿病大血管并发症息息相关,其管理是T2DM治疗的重要环节。PPG的控制目标值应在避免低血糖的基础上,量体裁衣。然而,PPG等血糖监测指标无法精细反映全天血糖的波动变化,存在一定局限性。TIR作为血糖的评估指标之一,开启了血糖精细化管理的时代。AIM研究不仅表明阿卡波糖100mg在控制PPG及改善血糖波动方面优于二甲双胍,还证实阿卡波糖显著提高TIR达28.56%,延长血糖达标时间,为中国精细化管理时代的糖尿病治疗策略提供重要依据。

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