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新冠肺炎可能引发高血糖,最后还可能变成糖尿病?

2020-02-14 00:05:00医学界
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核心提示:伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖是重症病人普遍存在的临床现象。

  2月9日,解放军总医院内分泌科主任母义明教授在今日头条进行的直播节目《疫情当下,糖尿病人最关注的20个问题》中提到,受到新冠病毒感染的患者,很可能会出现应激性的高血糖,在新冠治愈出院后,如果这种应激性的高血糖情况没有缓解,那么他们可能真的就患上糖尿病了……

  另外,北京大学赴武汉医疗队专家组组长、北京大学人民医院重症医学科主任安友仲教授在接受采访时也提到:“高血糖、高血脂有可能成为滋生其他微生物继发感染的一个温床。我这两天看到患者里面,发生高血糖的其实不少,所以营养支持要有,但一定要监测血糖、血脂。”

  这是怎么一回事?新冠肺炎难道不是呼吸系统传染病吗?这和高血糖、糖尿病有啥关系?本着求真求确的态度,笔者查阅了一些文献,发现两位教授的说法的确非常靠谱。今天我们就来盘一盘这里面的逻辑……

  疫情期间的院内高血糖,不是今年才有的

  安友仲教授表示:“SARS时,我们曾经走过一些弯路。当大家看到患者喘的非常快,费力,就认为患者一定消耗热量很多,应该增加营养。但值得注意的是,缺氧患者的氧代谢包括无氧代谢和有氧代谢。”

  缺氧患者的氧代谢包括无氧代谢和有氧代谢。实际上,无氧时,大量营养物质摄入不容易得到机体有效利用,反而会出现利用不良的情况,造成高血糖、高血脂。

  此外,2003年SARS期间,曾经有报告继发性糖尿病的发生率为25%-36%,其中许多患者需要使用60U以上的胰岛素治疗,并且还有一些患者发生了严重的酮症酸中毒事件和高渗非酮症昏迷……甚至有患者明明病毒性肺炎已经治愈了,但因为严重的糖尿病,不得不继续留在医院接受治疗。真的可以说是一波未平一波又起了......

  更可怕的是,这种继发性的糖尿病并不单纯发生在有糖代谢异常或者糖尿病风险较高的中老年人身上,即使是之前糖耐量完全正常的青年人,也有可能在数周内患上糖尿病。

  这下问题就真的严重了,我们知道,糖尿病几乎是一个终身需要服药的慢性疾病,如果好不容易熬到疫情过去,却患上了糖尿病,那患者的生命质量将大打折扣。李光伟教授就曾经在2004年的评述中表示:“糖尿病已成为延长住院日、增加病死率的重要原因。如此严重 的情况在数周内发生于既往完全健康的年轻人,使人深感忧虑。”

  导致高血糖的究竟是什么?

  伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖是重症病人普遍存在的临床现象。

  除了前面安友仲教授提到的无氧代谢导致新冠患者营养物质利用率降低以外,急性重症胰腺炎、严重全身性感染和严重的全身炎症反应、严重颅脑损害等都可能诱发高血糖。

  那是不是控制了这些诱发高血糖的因素就能够改善疫情期间的住院患者的高血糖呢?事情恐怕没有这么简单……

  在疫情期间发表的观察性研究中,有学者针对武汉金银潭医院的99例新冠肺炎患者进行了观察性研究,其中至少有两人因为多重感染发生了脓毒血症,而且他们在住进ICU不久就发生了多器官的衰竭继而去世(相关阅读:《柳叶刀》最新文章分析了99例患者,发现大多人肝损伤、病死率11%……)。

  除了各种类型的抗生素之外,具有减轻感染性和非感染性炎性反应、减少渗出、抑制免疫反应、抗休克、抗毒素等药理作用的糖皮质激素也是本次疫情中抗击感染的主要武器。

  糖皮质激素其实是一把双刃剑,糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素,它对胰岛素降糖效应的拮抗是造成糖代谢的主要原因。过量糖皮质激素可能会通过促进肝脏中的糖原异生、降低葡萄糖在外周组织中的摄取和利用、增加其他升糖激素的作用等机制导致糖耐量异常。

  即使在糖耐量正常人群,即使年龄<40岁,超大剂量糖皮质激素使用1周后也有发生糖尿病者,治疗2周可造成极度高血糖状态。

  但是问题在于,糖皮质激素在疫情中的使用真的非常广泛,难道要因为担心患者的高血糖状态就停用?这显然不太现实……除了大剂量激素冲击之外,我们好像也没有什么武器可以用来应对新冠肺炎患者体内的急性大面积感染,而感染如果不控制,患者可能会迅速发展成多器官衰竭,救命要紧,糖皮质激素该用还是得用。

  为了控制感染不得不上大剂量激素,而大剂量激素导致的血糖升高又会加重感染,可以说是妥妥的恶性循环了……好在我们有了对抗SARS的经验,这一次面对新冠肺炎,或许可以少走一些弯路了。

  糖皮质激素可能导致高血糖,

  不用又不行,咋整?

  1.用药留一线,多测血糖!

  如果无法避免糖皮质激素的使用,那么患者的血糖检测就应该提上日程了,毕竟我们都不希望患者治好一个急性病,又摊上一个慢性病,所以根据患者的临床表现(如是否出现口渴、多食、多尿)、和血糖监测情况可以帮助临床医生更好地判断患者是否已经出现了糖尿病的症状,在不影响患者治疗的情况下尽量调节糖皮质激素的用量。

  2.借鉴SARS期间的经验

  根据SARS期间的继发性糖尿病病例总结,类固醇糖尿病的血糖变化有一定的特点。一般来说,常用的中效糖皮质激素制剂如甲基强的松龙作用最强的阶段是在用药后4-8小时。在每日上午一次给药的模式下,患者的血糖是以餐后增高为主,尤其是下午-睡前 血糖难以控制,因此这类患者需要注意餐后血糖的监测。

  较大剂量糖皮质激素治疗10-14天,患者的内源性皮质醇分泌几乎完全被抑制,因而易发生空腹状态低血糖。

  3.合理使用降糖药物,防止酮症酸中毒和高渗非酮症昏迷的发生

  新冠患者由于合并有呼吸困难、乏力的情况,很难用生活方式干预来进行糖尿病治疗,因此合理地使用糖尿病药物可能是疫情期间最好的治疗方案了。在SARS期间,绝大多数病例使用的是胰岛素来进行治疗,当年的常用胰岛素还是NPH(重组人胰岛素注射液),笔者从李光伟教授的分析中截取了一张图,在诊疗思路上面或许能够带来一些启发。

  一些事后思考

  在笔者撰写这篇稿件的同时,朋友发来了《柳叶刀》2月7日发表的社论,这篇社论称:“临床证据不支持在新冠肺炎患者中使用糖皮质激素”,并且罗列了一系列的证据表示临床使用糖皮质激素对患者的死亡率没有影响。

  但是我个人来看,这篇社论用死亡率而不是患者综合预后来评判糖皮质激素值不值得用的问题,本身就有失偏颇……更吊诡的地方在于,作者坚持说不要用糖皮质激素,却没有说用什么别的方法来代替激素,这就让人很难信服了。

  而且也有一部分美国的呼吸科同仁在对比了SARS的数据之后提出了不同的观点:“激素对于晚期的炎症风暴没有作用,但可以尽早使用。”也就是说:不是不该用,而是用晚了。从一线临床医生的角度出发,无论是激素使用的时机还是用量都是值得讨论的地方,而且如果患者的感染真的出现难以控制的趋势,先上激素保命再谈其它的吧。

  当然了,这只是我的一家之言,欢迎在评论区讨论。

  李光伟教授曾经说:“面对SARS我们都是新兵,我们只有勤于思考,勤于总结,才能逐步做到多谋善断,每战必胜。”那么这次新冠肺炎疫情,大概我们向SARS“老兵”们学习的时刻了。

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