LANCET子刊：十类降糖药物心血管安全性的“证据地图”

　　一项纳入数百项Meta分析的伞状回顾，揭示了十类不同降糖药的心血管安全性，并对证据级别进行了标注，本项研究发表于Lancet Diabetes and Endocrinology。

　　心血管并发症是导致2型糖尿病（T2DM）患者死亡的主要原因。因此，以改善心血管结局为目标的治疗策略应为疾病管理的重要组成部分，而这势必需要高质量的证据来评估不同降糖药物的心血管安全性。

　　这项涉及36项系统回顾、31项心血管试验（共包括232项Meta分析）的伞状回顾为此提供了良好的数据支持。本项研究共涉及10类降糖药物：DPP-4i、GLP-1RA、SGLT-2i、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类（TZDs）、溴隐亭和胰岛素。评估的心血管结果包括主要不良心血管事件、心血管病死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭、不稳定心绞痛和房颤。此外，科研人员就降糖药物的心血管安全性创建了证据地图，地图中展示了每一种药物可能带来的益处和风险，并标注了证据级别（包括高质量、中等质量、低质量或极低质量）。

　　DPP-4i与心血管安全性

　　总体来看，DPP-4i类药物对于心血管死亡、主要心血管不良事件、心肌梗死、卒中、心力衰竭和不稳定心绞痛风险无显著影响。并且，在针对安慰剂对照研究的Meta分析中也观察到类似的结果。不过，研究结果显示沙格列汀或可增加心衰相对风险（RR1.22 95%CI 1.03-1.44）。

　　GLP-1RA与心血管安全性

　　总体来看，GLP-1RA类降糖药物，可降低主要心血管不良事件（RR 0.88；95%CI 0.84-0.92）、心血管疾病死亡（RR 0.87，95%CI 0.81-0.94）、心肌梗死（RR 0.92，95%CI 0.86-0.99）、卒中（RR 0.84，95%CI 0.77-0.93）、心力衰竭（RR 0.90，95%CI 0.83-0.99）和房颤（RR 0.85，95%CI 0.73-0.99）风险。在针对安慰剂对照研究的Meta分析中也观察到类似的结果。

　　在单项的GLP-1RA中，阿必鲁泰可降低主要心血管不良事件（RR 0.81，95%CI 0.68-0.96）、心肌梗死（RR 0.77，95%CI 0.64-0.92）和心力衰竭（RR 0.71，95%CI 0.55-0.93）风险；度拉糖肽可降低卒中风险（RR 0.78，95%CI 0.64-0.96）；艾塞那肽降低了主要心血管不良事件风险（RR 0.91，95%CI 0.83-1.00）；利拉鲁肽降低了主要心血管不良事件风险（RR 0.86，95%CI 0.77-0.96）；索马鲁肽降低了主要心血管不良事件（RR 0.76，95%CI 0.62-0.92）和卒中（RR 0.67，95%CI 0.45-1.00）风险。

　　SGLT-2i与心血管安全性

　　总体来看，SGLT-2i类药物可降低主要心血管不良事件（RR 0.87，95%CI 0.82-0.93）、心血管疾病死亡（RR 0.82，0.75-0.90）、心肌梗死（RR 0.86，95%CI 0.78-0.94）和心力衰竭（RR 0.68，95%CI 0.63-0.73）风险。在针对安慰剂对照研究的Meta分析中也观察到类似的结果。

　　在单项SGLT-2i药物中，卡格列净降低了主要心血管不良事件（RR 0.84，95%CI 0.75-0.93）、心血管疾病死亡（RR 0.82，95%CI 0.71-0.96）和心力衰竭（RR 0.65，95%CI 0.54-0.78）风险；达格列净降低了心力衰竭风险（RR 0.70，95%CI 0.60-0.82）；恩格列净降低了主要心血管不良事件（RR 0.85，95%CI 0.77-0.94）、心血管疾病死亡（RR 0.62，95%CI 0.50-0.78）和心力衰竭（RR 0.64，95%CI 0.53-0.77）风险。

　　磺脲类与心血管安全性

　　总体来看，磺脲类药物在所有心血管事件中均呈现中性反应。不过，在单项磺脲类药物中，格列吡嗪增加了心血管死亡风险（RR 1.87，95%CI 1.01-3.45），格列美脲增加了卒中风险（RR 2.01，1.02-3.98）。

　　TZDs与心血管安全性

　　罗格列酮或增加心肌梗死（RR 1.28，95%CI 1.02-1.62）和心力衰竭（RR 1.72，95%CI 1.31-2·27）风险，类似的结果也出现在针对安慰剂对照研究的Meta分析中。

　　而吡格列酮降低了主要不良心血管事件（RR 0.84，95%CI 0.74-0.96）、心肌梗死（RR 0.80，0·67-0·95），卒中（0.79，95%CI 0.65-0.95），但增加了心力衰竭的风险（RR1·40，1.16-1.69）。类似的结果也出现在针对安慰剂对照研究的Meta分析中。

　　双胍类与心血管安全性

　　总体来看，二甲双胍对所有心血管结局的影响均呈现中性反应，但与安慰剂组相比，二甲双胍或可降低主要不良心血管事件风险（RR 0.84，95%CI 0.71-1.00）。

　　α-葡萄糖苷酶抑制剂与心血管安全性

　　在伴有冠心病的糖耐量减低患者中，阿卡波糖和伏格列波糖在所有心血管结局方面均呈现中性反应。而在伴心血管疾病高危风险的糖耐量受损人群中，那格列奈在所有心血管结局中均呈现中性反应。

　　溴隐亭与心血管安全性

　　溴隐亭是一种临床不常用，但已被批准用于T2DM治疗的多巴胺D2受体激动剂，研究结果显示溴隐亭对所有心血管结局的影响均为中性。

　　胰岛素与心血管安全性

　　胰岛素对心血管疾病、主要心血管不良事件、心肌梗死、卒中或心力衰竭的发生没有显著影响。在有关德谷胰岛素和甘精胰岛素的Meta分析中也观察到类似的结果。

　　本文小结

　　本项研究通过对既往Meta分析和心血管结果试验的综合评估，全面综述了降糖药物与广泛心血管结局之间的关系。涉及包括DPP-4i、GLP-1RA、SGLT-2i、磺脲类药物等在内的十类降糖药物，最终确定多种降糖药物可带来心血管风险或获益，并且具有高质量证据。

　　高质量的证据可以为糖尿病患者的治疗选择提供依据，例如：SGLT-2i和GLP-1RA可带来主要不良心血管事件和心血管死亡相关的益处；SGLT-2i、GLP-1RA、磺脲类药物和吡格列酮可带来改善心肌梗死的益处；GLP-1RA和吡格列酮在脑卒中方面可带来益处；SGLT-2i和GLP-1RA在心力衰竭中的益处等。不过，在起始任何降糖药物时还需考虑降糖疗效、对体重的影响、低血糖风险、依从性和耐受性等。

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