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LANCET子刊:十类降糖药物心血管安全性的“证据地图”

2020-02-12 01:08:17医脉通
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核心提示:一项纳入数百项Meta分析的伞状回顾,揭示了十类不同降糖药的心血管安全性,并对证据级别进行了标注,本项研究发表于Lancet Diabetes and Endocrinology。

  一项纳入数百项Meta分析的伞状回顾,揭示了十类不同降糖药的心血管安全性,并对证据级别进行了标注,本项研究发表于Lancet Diabetes and Endocrinology。

  心血管并发症是导致2型糖尿病(T2DM)患者死亡的主要原因。因此,以改善心血管结局为目标的治疗策略应为疾病管理的重要组成部分,而这势必需要高质量的证据来评估不同降糖药物的心血管安全性。

  这项涉及36项系统回顾、31项心血管试验(共包括232项Meta分析)的伞状回顾为此提供了良好的数据支持。本项研究共涉及10类降糖药物:DPP-4i、GLP-1RA、SGLT-2i、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类(TZDs)、溴隐亭和胰岛素。评估的心血管结果包括主要不良心血管事件、心血管病死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭、不稳定心绞痛和房颤。此外,科研人员就降糖药物的心血管安全性创建了证据地图,地图中展示了每一种药物可能带来的益处和风险,并标注了证据级别(包括高质量、中等质量、低质量或极低质量)。

  DPP-4i与心血管安全性

  总体来看,DPP-4i类药物对于心血管死亡、主要心血管不良事件、心肌梗死、卒中、心力衰竭和不稳定心绞痛风险无显著影响。并且,在针对安慰剂对照研究的Meta分析中也观察到类似的结果。不过,研究结果显示沙格列汀或可增加心衰相对风险(RR1.22 95%CI 1.03-1.44)。

  GLP-1RA与心血管安全性

  总体来看,GLP-1RA类降糖药物,可降低主要心血管不良事件(RR 0.88;95%CI 0.84-0.92)、心血管疾病死亡(RR 0.87,95%CI 0.81-0.94)、心肌梗死(RR 0.92,95%CI 0.86-0.99)、卒中(RR 0.84,95%CI 0.77-0.93)、心力衰竭(RR 0.90,95%CI 0.83-0.99)和房颤(RR 0.85,95%CI 0.73-0.99)风险。在针对安慰剂对照研究的Meta分析中也观察到类似的结果。

  在单项的GLP-1RA中,阿必鲁泰可降低主要心血管不良事件(RR 0.81,95%CI 0.68-0.96)、心肌梗死(RR 0.77,95%CI 0.64-0.92)和心力衰竭(RR 0.71,95%CI 0.55-0.93)风险;度拉糖肽可降低卒中风险(RR 0.78,95%CI 0.64-0.96);艾塞那肽降低了主要心血管不良事件风险(RR 0.91,95%CI 0.83-1.00);利拉鲁肽降低了主要心血管不良事件风险(RR 0.86,95%CI 0.77-0.96);索马鲁肽降低了主要心血管不良事件(RR 0.76,95%CI 0.62-0.92)和卒中(RR 0.67,95%CI 0.45-1.00)风险。

  SGLT-2i与心血管安全性

  总体来看,SGLT-2i类药物可降低主要心血管不良事件(RR 0.87,95%CI 0.82-0.93)、心血管疾病死亡(RR 0.82,0.75-0.90)、心肌梗死(RR 0.86,95%CI 0.78-0.94)和心力衰竭(RR 0.68,95%CI 0.63-0.73)风险。在针对安慰剂对照研究的Meta分析中也观察到类似的结果。

  在单项SGLT-2i药物中,卡格列净降低了主要心血管不良事件(RR 0.84,95%CI 0.75-0.93)、心血管疾病死亡(RR 0.82,95%CI 0.71-0.96)和心力衰竭(RR 0.65,95%CI 0.54-0.78)风险;达格列净降低了心力衰竭风险(RR 0.70,95%CI 0.60-0.82);恩格列净降低了主要心血管不良事件(RR 0.85,95%CI 0.77-0.94)、心血管疾病死亡(RR 0.62,95%CI 0.50-0.78)和心力衰竭(RR 0.64,95%CI 0.53-0.77)风险。

  磺脲类与心血管安全性

  总体来看,磺脲类药物在所有心血管事件中均呈现中性反应。不过,在单项磺脲类药物中,格列吡嗪增加了心血管死亡风险(RR 1.87,95%CI 1.01-3.45),格列美脲增加了卒中风险(RR 2.01,1.02-3.98)。

  TZDs与心血管安全性

  罗格列酮或增加心肌梗死(RR 1.28,95%CI 1.02-1.62)和心力衰竭(RR 1.72,95%CI 1.31-2·27)风险,类似的结果也出现在针对安慰剂对照研究的Meta分析中。

  而吡格列酮降低了主要不良心血管事件(RR 0.84,95%CI 0.74-0.96)、心肌梗死(RR 0.80,0·67-0·95),卒中(0.79,95%CI 0.65-0.95),但增加了心力衰竭的风险(RR1·40,1.16-1.69)。类似的结果也出现在针对安慰剂对照研究的Meta分析中。

  双胍类与心血管安全性

  总体来看,二甲双胍对所有心血管结局的影响均呈现中性反应,但与安慰剂组相比,二甲双胍或可降低主要不良心血管事件风险(RR 0.84,95%CI 0.71-1.00)。

  α-葡萄糖苷酶抑制剂与心血管安全性

  在伴有冠心病的糖耐量减低患者中,阿卡波糖和伏格列波糖在所有心血管结局方面均呈现中性反应。而在伴心血管疾病高危风险的糖耐量受损人群中,那格列奈在所有心血管结局中均呈现中性反应。

  溴隐亭与心血管安全性

  溴隐亭是一种临床不常用,但已被批准用于T2DM治疗的多巴胺D2受体激动剂,研究结果显示溴隐亭对所有心血管结局的影响均为中性。

  胰岛素与心血管安全性

  胰岛素对心血管疾病、主要心血管不良事件、心肌梗死、卒中或心力衰竭的发生没有显著影响。在有关德谷胰岛素和甘精胰岛素的Meta分析中也观察到类似的结果。

  本文小结

  本项研究通过对既往Meta分析和心血管结果试验的综合评估,全面综述了降糖药物与广泛心血管结局之间的关系。涉及包括DPP-4i、GLP-1RA、SGLT-2i、磺脲类药物等在内的十类降糖药物,最终确定多种降糖药物可带来心血管风险或获益,并且具有高质量证据。

  高质量的证据可以为糖尿病患者的治疗选择提供依据,例如:SGLT-2i和GLP-1RA可带来主要不良心血管事件和心血管死亡相关的益处;SGLT-2i、GLP-1RA、磺脲类药物和吡格列酮可带来改善心肌梗死的益处;GLP-1RA和吡格列酮在脑卒中方面可带来益处;SGLT-2i和GLP-1RA在心力衰竭中的益处等。不过,在起始任何降糖药物时还需考虑降糖疗效、对体重的影响、低血糖风险、依从性和耐受性等。

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