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当心漏诊!这样的非典型酮症酸中毒您遇到过吗?

2020-01-10 00:05:26医脉通
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核心提示:糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患者的严重急性并发症之一,患者通常伴有恶心、呕吐、腹痛、酮味呼吸、脱水等症状,严重者甚至会出现昏迷甚至死亡,但不乏有些发生DKA的患者症状并不典型,今天和大家分享一例这样的病例。

  病例分享

  患者,48岁,糖尿病病史6年,因过去1周内血糖水平持续上升到医院就诊。6年前确诊糖尿病时,患者体重278磅(126kg),BMI>30kg/m^2,最初医生建议其通过饮食控制、运动并服用二甲双胍来进行疾病的治疗,4个月后,体重有所下降,空腹血糖水平降低到100mg/dL(5.6mmol/L)以下,随后停用二甲双胍。患者血糖一直处于良好水平,直到此次就诊的前一周突然出现血糖持续升高,空腹血糖水平>200mg/dL(11.2mmol/L),并伴有多尿、多饮,但饮食状况良好,无恶心、呕吐或脱水症状,也无发烧、发冷、咳嗽、鼻塞、胸痛、腹痛或排尿困难症状。除外糖尿病,患者还伴有高血压(服用氯沙坦治疗),高脂血症(服用阿托伐他汀),痛风(服用别嘌醇)。糖尿病家族史:父母均为糖尿病患者。

  初步检测:血压为148/70mmHg,脉搏100次/分钟,体重273磅(124kg,BMI>30kg/m^2),有发热症状,其他检查结果显示,患者皮肤、头部、眼睛、喉咙、心肺和腹部均正常,但尿液检测显示大量葡萄糖和酮体。进一步检测(表1)显示,血糖水平显著升高(21.2mmol/L),C肽水平过低检测不到,血清酮体水平呈阳性,阴离子间隙升高(22mmol/L),提示糖尿病酮症酸中毒(DKA)。血液培养呈阴性。

  治疗:住院期间,患者接受了静脉输液和胰岛素注射治疗(每小时6个单位),48小时内,阴离子间隙恢复正常,第7天,空腹c肽水平恢复正常1.9ng/dL(0.8-3.2ng/dL)。出院后接受甘精胰岛素和赖脯胰岛素联合治疗,提醒患者密切关注血糖水平,随着时间的推移血糖水平逐渐接近正常,6个月后,停用胰岛素转为口服药物治疗。

  病例讨论

  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征。大部分DKA患者会伴有多尿、烦渴、体重减轻等症状,对于胰岛素完全缺乏患者,代谢性失代偿状态可以在24h之内迅速出现。典型的DKA症状还包括恶心、呕吐、腹痛、昏睡、深慢呼吸伴过通气状态。体征检查上,大部分患者有低血压或者正常血压,心率增快、呼吸频率增快、容量减少体征、酮味呼吸(烂苹果味),如脱水严重,患者还可能会出现反应迟钝,甚至昏迷。

  值得关注的是,本病例患者DKA症状并不典型,并未出现如恶心、呕吐、腹痛、脱水、酮味呼吸等上述典型DKA症状,仅表现为血糖突然的持续升高,伴有多饮、多尿,通过进一步的检查才得以确诊DKA,较容易漏诊,提醒临床医生关注。此外,医务人员推测导致本病例患者发生DKA可能与β细胞功能受到短暂抑制有关,但背后原因尚不清楚。

  并且,患者6年前确诊为糖尿病,但经过饮食控制、运动和短期使用二甲双胍,糖尿病在4个月内得到缓解。而在本次就诊期间,发现其除符合C肽水平急剧降低,胰岛素分泌严重不足等1型糖尿病典型特征之外,同时又伴有肥胖、成年发病、糖尿病家族史等典型的2型糖尿病特征。从治疗角度来说,虽然患者在酮症酸中毒期间表现出典型的胰岛素依赖,但随后就像2型糖尿病,β细胞功能部分保留,并且之后可以通过口服降糖药物来替代胰岛素控制血糖。以上特征符合一种特殊的糖尿病类型——酮症倾向型糖尿病(又被称为特发性1型糖尿病、1B型糖尿病或Flatbush糖尿病)的特点,研究表明此类患者往往肥胖居多,再次提醒我们对于糖尿病特殊分型的关注。

  本文小结

  本文报告了1例未伴有如恶心、呕吐、酮味呼吸、脱水等典型症状,仅伴有血糖突然升高、多饮、多尿的症状的DKA病例,较容易漏诊,提醒广大医生留意。

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