2019年ADA糖尿病诊疗标准（诊断、筛查、管理篇）

　　糖尿病照护领域新的研究、技术和方法不断涌现，这些能够改善糖尿病患者的健康，自1989年以来，美国糖尿病学会（ADA）每年一度更新并颁布糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes）。这一诊疗标准相当于临床实践指南，在国际上具有很大学术影响力。2020年ADA糖尿病诊疗标准近期正式发表，除了有许多阐明推荐或反映新证据的细微变化以外，还包括以下更具实质性的修订。小编将相关内容编译整理如下，供大家参考。

　　糖尿病的分类和诊断

　　糖尿病可分为：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病（由其他原因导致的特定类型的糖尿病）。

　　?2.1 为避免误诊或漏诊，应使用经NGSP认证并按照DCCT试验标准化的方法进行A1C检测。（B）

　　?2.2 当A1C与血浆葡萄糖水平之间明显不一致时，应考虑由于血红蛋白变异（比如血红蛋白病）引起的干扰，使用其他无干扰方法测定或血浆血糖标准诊断糖尿病。（B）

　　?2.3当镰状细胞病、妊娠（妊娠中后期以及产后时期）、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症、艾滋病毒、血液透析、近期失血或输血或促红细胞生成素疗法等使得糖化和血糖之间不一致时，仅使用血浆血糖标准来诊断糖尿病。（B）

　　?2.4在一项研究试验中建议使用胰岛自身抗体进行1型糖尿病的风险筛查，也可以将其作为1型糖尿病先证者的一级亲属的风险筛查。（B）

　　?2.5自身抗体阳性持续存在是临床糖尿病的危险因素，并可作为临床试验干预的指标。（B）

　　?2.6对于无症状的成年人，进行危险因素或使用经过验证的工具进行评估来对糖尿病前期和2型糖尿病进行筛查。（B）

　　?2.7对于超重或肥胖（亚裔美国人的BMI≥25kg/m^2或≥23kg/m^2）和有1个或多个糖尿病危险因素的成年人，不管年龄大小，都应考虑对无症状人群进行糖尿病前期和/或2型糖尿病的筛查。（B）

　　?2.8计划怀孕、超重或肥胖和/或有1个或多个其他糖尿病危险因素的女性中，应考虑进行糖尿病前期和/或2型糖尿病的筛查。（C）

　　?2.9对于所有人，45岁开始都应该进行糖尿病筛查。（B）

　　?2.10如果检测结果正常，则至少每3年进行1次重复检查。（C）

　　?2.11筛查糖尿病前期和2型糖尿病，空腹血糖、75克OGTT后2h血浆葡萄糖和A1C均同样适用。（B）

　　?2.12在糖尿病前期和2型糖尿病患者中，确定并治疗其他心血管疾病危险因素。（B）

　　?2.13超重（BMI≥85％）或肥胖（BMI≥95％）的无症状儿童和青少年，应考虑在青春期开始后或10岁以后（以较早出现者为准）进行基于危险因素的筛查。1）母亲存在妊娠糖尿病史。2）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史。3）高危种族。4）胰岛素抵抗的体征或与胰岛素抵抗有关的疾病（黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征或小胎龄儿体重）。检测结果正常，间隔3年重复检测，如果BMI增加增增加复测频率。（B）

　　?2.14囊性纤维化患者尚未诊断为囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）者，应于10岁开始每年进行口服葡萄糖耐量试验。（B）

　　?2.15不建议将A1C作为与囊性纤维化相关糖尿病的筛查试验。（B）

　　?2.16囊性纤维化相关糖尿病患者应接受胰岛素治疗，以达到个性化的血糖控制目标。（A）

　　?2.17囊性纤维化相关糖尿病诊断5年后，建议每年监测糖尿病并发症。（E）

　　?2.18器官移植后患者应进行高血糖筛查，一旦患者免疫抑制方案稳定且不伴急性感染的情况，应对移植后糖尿病进行正式诊断。（E）

　　?2.19口服葡萄糖耐量试验是诊断移植后糖尿病的首选试验。（B）

　　?2.20无论移植术后糖尿病风险如何，均应采用能为患者和移植物生存提供最佳结果的免疫抑制方案。（E）

　　?2.21出生后6个月内被诊断为糖尿病的儿童应立即进行新生儿糖尿病基因检测。（A）

　　?2.22儿童和成年早期被诊断患有糖尿病且没有连续1代继发的1型或2型糖尿病特征的患者（暗示常染色体显性遗传方式）应进行基因检测，以检测青少年发病的成人型糖尿病（MODY）。（A）

　　?2.23存在新生儿糖尿病或MODY等导致β细胞功能异常的单基因缺陷时，建议咨询糖尿病遗传学专业人事以了解这些突变的重要性以及如何进一步评估、治疗和遗传咨询。（E）

　　?2.24在第一次产前检查时，对有危险因素的人采用糖尿病标准诊断进行检查，发现未诊断的糖尿病前期和糖尿病。（B）

　　?2.25未诊断糖尿病的孕妇在妊娠24-28周时进行妊娠糖尿病（GDM）检测。（A）

　　?2.26对GDM产后女性4-12周进行75gOGTT试验，采用非妊娠诊断标准进行糖尿病前期或糖尿病检查。（B）

　　?2.27有GDM史的女性应至少每3年进行1次筛查，以检查是否患有糖尿病或处于糖尿病前期。（B）

　　?2.28有GDM史的女性查出糖尿病前期史，应加强生活方式干预和/或二甲双胍预防糖尿病。（A）

　　预防和延缓2型糖尿病

　　?3.1对糖尿病前期患者至少每年进行1次2型糖尿病监测。（E）

　　?3.2糖尿病前期患者应参加以糖尿病预防计划（DPP）为模型的强化行为生活方式干预计划，以实现并保持7％的初始体重减轻并将中等强度的体育活动（例如快走）增加到至少150分钟/周。（A）

　　?3.3糖尿病前期患者可以采纳多种饮食模式。（B）

　　?3.4根据患者的个人意愿，采用一些辅助技术进行糖尿病干预的有效措施，应予以考虑。（B）

　　?3.5鉴于糖尿病预防的成本效益，此类干预计划应由第三方付款人承担。（B）

　　?3.6糖尿病前期患者，尤其是那些BMI≥35 kg/m^2的患者，年龄＜60岁的患者以及曾经有GDM的女性，应考虑使用二甲双胍药物预防2型糖尿病。（A）

　　?3.7二甲双胍的长期使用可能与维生素B12缺乏有关，在二甲双胍治疗的患者中，尤其是存在贫血或周围神经病变时，应考虑定期测量维生素B12的水平。（B）

　　?3.8糖尿病前期患者心血管疾病风险增加；因此，建议筛查和治疗可改变的心血管疾病危险因素，比如高血压、血脂异常，以及吸烟等行为。（B）

　　?3.9糖尿病前期患者应该接受糖尿病自我管理教育和支持计划，这可能是预防或延迟2型糖尿病发展的有利行为。（B）

　　综合医疗评估与合并症评估

　　?4.1以患者为中心的交流方式，评估患者能力和潜在的护理障碍，以优化患者的健康状况和与健康相关的生活质量。（B）

　　?4.2糖尿病护理应由一个多学科小组管理，该小组可以从初级保健医师、专科医师、护理人员、执业医师、护士、营养师、运动专家、药剂师、牙医、足病医生和精神卫生专业人员中汲取经验。（E）

　　?4.3初次就诊时应进行完整的医学评估：1）确认诊断及分类。2）评估糖尿病并发症和潜在的合并症。3）回顾已经罹患糖尿病患者的治疗方案和危险因素控制情况。4）让患者参与制订护理管理计划。5）制订持续护理计划。（B）

　　?4.4随访应包括初步综合医学评估的大部分内容，包括现病史，用药和副作用的评估，体格检查，相应的实验室检查以及A1C和代谢指标的控制情况，并评估并发症，糖尿病自我管理行为，营养，心理社会健康的风险，以及是否需要转诊，免疫或其他常规健康维持检查。（B）

　　?4.5持续的治疗应以糖尿病并发症的评估和共同的决策制订治疗目标为指导。（B）

　　?4.6应考虑种族和性别等因素，评估首次动脉粥样硬化性心血管疾病事件的10年风险，以更好地对动脉粥样硬化性心血管疾病的风险进行分层。（B）

　　?4.7根据年龄，为糖尿病儿童和成人提供常规建议的疫苗接种。（C）

　　?4.8建议6月龄以上的糖尿病患者，每年进行流感疫苗接种。（C）

　　?4.9建议2岁以下的儿童接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），以预防肺炎球菌引发的疾病，包括肺炎球菌肺炎。2-64岁的糖尿病患者也应接种23价的肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。≥65岁时，无论有无疫苗接种史，都必须进行额外的PPSV23疫苗接种。（C）

　　?4.10根据未接种疫苗的情况，对18-59岁的未接种疫苗的成年人接种2针或3针乙肝疫苗。（C）

　　?4.11考虑对60岁以上未接种疫苗的成年人接种3针乙肝疫苗。（C）

　　?4.12 1型糖尿病患者应在诊断后立即筛查自身免疫性甲状腺疾病，此后应定期筛查。（B）

　　?4.13在出现胃肠道症状、体征或实验室表现提示有腹腔疾病的情况下，应筛查成人1型糖尿病患者的腹腔疾病。（B）

　　?4.14在存在认知障碍的情况下，应尽可能简化糖尿病治疗方案，并调整糖尿病治疗方案以降低低血糖风险。（B）

　　?4.15 2型糖尿病或糖尿病前期患者存在肝酶（ALT）升高或超声检查脂肪肝的患者应评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化。（C）

　　?4.16对于因难治性慢性胰腺炎而需要进行全胰切除术的患者，应考虑胰岛自体移植以预防术后糖尿病。（C）

　　?4.17在开始抗逆转录病毒治疗之前、治疗之时以及开始治疗后3-6个月，应该对HIV感染者进行空腹血糖检查，筛查是否患有糖尿病和糖尿病前期患者。如果初步筛查结果正常，则应每年检查空腹血糖。（E）

　　?4.18对于患有性腺功能减退症状或体征，例如性欲降低或勃起功能障碍的糖尿病男性，应考虑进行早晨血清睾丸激素水平筛查。（B）

　　血糖控制目标

　　?6.1 达到治疗目标（且血糖控制稳定）的患者至少每年进行2次A1C检测。（E）

　　?6.2 每季度对治疗发生变化或未达到血糖目标的患者进行A1C检测。（E）

　　?6.3 A1C的即时检测为更及时的治疗变更提供了机会。（E）

　　?6.4所有CGM设备都应该将具有视觉提示（例如动态血糖曲线（AGP））的标准化单页血糖报告作为标准打印输出。（E）

　　?6.5血糖达标时间（TIR）与微血管并发症的风险有关，应成为临床试验的可接受终点，并可用于评估血糖控制情况。此外，低于目标时间（<3.9和3.0 mmol/L）和高于目标时间（>10.0 mmol/L）是重新评估治疗方案的有用参数。（E）

　　?6.6对于许多非孕期成年人，A1C＜7%的目标是合适的。（A）

　　?6.7根据医生判断和患者的意愿，如果较低的A1C水平（例如<6.5％）可以安全地实现而没有明显的低血糖或其他不良影响，则可以被接受。（C）

　　?6.8具有严重低血糖病史，预期寿命有限，伴晚期微血管或大血管并发症，广泛合并症或病程长的糖尿病的患者，或者尽管进行了糖尿病自我管理，适当的血糖监测以及有效剂量的多种降糖药（包括胰岛素），但仍难以实现常规目标者，可能适用不太严格的A1C目标（例如<8％）。（B）

　　?6.9根据下图中的标准重新评估血糖目标。（E）

　　?6.10对于低血糖风险的个体，应询问其每次发生低血糖和无症状性低血糖的症状。（C）

　　?6.11在服用可能导致低血糖药物的患者中，考虑到患者可能发生无意识低血糖，应进行调查、筛查和评估无症状低血糖的风险。（C）

　　?6.12对于血糖<3.9mmol/L有意识的个体，首选15-20g葡萄糖治疗（尽管可以使用任何形式的包含葡萄糖的碳水化合物）。治疗后15分钟，如果SMBG显示持续低血糖，应重复治疗。一旦SMBG恢复正常，个人应食用餐食或点心以防止低血糖症复发。（B）

　　?6.13应为所有患有2级低血糖（血糖<3.0mmol/L）风险增加的个体开具胰高血糖素，以备不时之需。照顾者、学校工作人员或这些人的家庭成员应知道该药物存放在哪里，以及如何使用。（E）

　　?6.14对无症状低血糖或一次或多次发作的3级低血糖症者应加强相关教育并重新评估治疗方案。（E）

　　低血糖分类

　　?6.15伴无症状低血糖的胰岛素治疗患者，发生3级低血糖事件或原因不明的2级低血糖事件的患者，应该提高其血糖控制目标，至少在几周内严格避免低血糖，以便部分逆转无症状性低血糖并降低未来发生低血糖的风险。（A）

　　?6.16如果发现认知功能低下或认知衰退的患者，临床医生、患者和护理人员要提高对低血糖症的警惕性，并对患者进行持续的认知功能评估。（B）

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