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王维敏教授:早期诊断糖尿病小纤维神经病变

2019-12-05 00:51:58医脉通
核心提示:中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议(CDS2019)于厦门隆重举行,在本次大会上,来自南京大学医学院附属鼓楼医院的王维敏教授以“早期诊断糖尿病小纤维神经病变”为主题进行了精彩演讲,小编整理如下。


  中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议(CDS2019)于厦门隆重举行,在本次大会上,来自南京大学医学院附属鼓楼医院的王维敏教授以“早期诊断糖尿病小纤维神经病变”为主题进行了精彩演讲,小编整理如下。

  周围神经系统分布

  周围神经系统包括运动神经、感觉神经和自主神经。其中运动神经是由有髓的大神经纤维构成(肌肉控制),感觉神经由有髓的大神经纤维(触觉、震动觉、位置觉)和薄髓或无髓的小纤维神经(温度感觉、痛觉),自主神经是由薄髓或无髓的小神经纤维组成(心率、血压、出汗、胃肠道等)。

  什么是小纤维神经病变?

  小纤维神经病变(SFN)是一类主要累及直径<7um神经纤维(薄髓Aδ纤维和无髓C纤维)的周围神经病变,常表现为痛、温觉和/或自主神经功能障碍,SFN发病率约为53例/10万人。临床上单独的自主神经病较少见,并且疼痛等感觉症状往往比自主神经症状更为常见(痛性神经病变)。

  导致SFN的疾病因素

  导致SFN的因素包括以下几类:

  ?代谢性疾病:葡萄糖代谢异常、高脂血症、维生素B12缺乏、甲状腺功能障碍等;

  ?药物性和中毒性因素:抗逆转录病毒药物、他汀类药物、抗肿瘤药物、神经毒药物中毒等;

  ?自身免疫性因素:系统性红斑狼疮、血管炎结节病、干燥综合征、副肿瘤综合征等;

  ?遗传性因素:家族性淀粉样变性、Fabry's病、全身性无汗症等;

  ?感染性因素:人类免疫缺陷病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、丙型肝炎病毒感染等;

  ?特发性因素:不明原因。

  糖代谢异常性SFN最常见:糖代谢异常是SFN最常见的病因(约占1/3),在糖尿病和糖尿病前期(IFG、IGT)患者中SFN均可发病。有研究指出,在IGT人群中,SFN更常见;在糖尿病人群中,大、小神经纤维往往同时受累。

  SFN的症状

  1.SFN感觉症状的特点

  SFN的感觉症状的特点主要包括以下三个方面:

  ?表现形式多样:如烧灼感、虫咬感、针刺感、电击感、刀刺感、深部疼痛感等,异痛感(非疼痛刺激感知为疼痛)、痛觉过敏(感知的疼痛程度重于疼痛刺激);

  ?长度依赖性:足部最先受累,逐步向近端发展;

  ?非长度依赖性:罕见,主要见于上臂、面部或躯干。

  2.自主神经功能障碍

  自主神经功能障碍主要包括自主神经功能紊乱、肠道自主功能病变、勃起功能障碍、排汗功能障碍、心血管自主神经病变、膀胱功能障碍。

  神经系统查体

  神经系统查体主要包括,踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉和温度觉,由于针刺痛觉和温度觉由小纤维神经支配,因此后两项主要用于SFN的判断。

  SFN的诊断

  1.SFN的诊断标准

  2011年多伦多糖尿病神经病变专家组提出的SFN诊断标准如下:

  ?怀疑SFN:存在长度依赖的SFN的临床症状或体征;

  ?高度怀疑SFN:存在长度依赖的SFN的临床症状或体征,腓肠神经神经传导速度正常;

  ?确诊SFN:存在长度依赖的SFN的临床症状或体征,腓肠神经神经传导速度正常,皮肤活检表皮内神经纤维密度(IENFD)减少/定量温度觉感觉阈值异常。

  2.SFN的诊断技术

  SFN诊断技术包括常规神经传导检查、感觉定量检查(QST)、皮肤交感反应、激光诱发电位、角膜共聚焦显微镜(CCM)以及皮肤环钻活检,其中皮肤活检为金标准。

  泌汗神经功能检测(SUDOSCAN):通过电化学原理测量汗腺神经功能,利用反向离子电渗和计时电流法测试皮肤电反应(即测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力,从而检测泌汗神经功能),可以检测小纤维神经功能,具有快速(3分钟)、无创、客观、定量的特点。

  纳入180位鼓楼医院内分泌科住院患者,根据临床症状体征以及肌电图检查结果,分为DSPN组(60人)及非DSPN组(120人),利用SUDOSCAN进行诊断,以平均足部电传导率的不对称性来预测DSPN的诊断敏感性为88.2%,特异性为51%。

  皮肤环钻活检:为诊断小纤维神经病变的金标准,也是DSPN病理诊断的金标准;可以直接观察无髓纤维神经的损伤情况,早期发现并诊断DSPN;微创操作,操作简便,术后患者恢复良好;适合存在临床症状但肌电图检查无明显异常患者明确诊断,也适合肌电图存在异常,辅助判断周围神经损伤情况及累及平面。

  ?方法:利多卡因局部麻醉,通过皮肤活检钳取直径4mm的皮肤,无需缝线(微创检查);

  ?取材:皮肤活检包括表皮、真皮和腺体;

  ?部位:外踝上方10cm处是常用的活检部位,其他活检部位还包括大腿外上部髂前上棘下20cm处;

  ?评估指标:外踝上方用以观察表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度,主要评估小纤维神经病变,大腿外侧用以反应长度依赖性神经纤维缺失。

  南京鼓楼医院内分泌科自2015年12月开展皮肤环钻活检技术,至今共对102例糖尿病患者进行皮肤活检,纳入正常受试者36例,确定了大腿IENFD切点为10.0根/毫米,小腿IENFD切点为13.0根/毫米。通过这样的方法使得DPN临床确诊率由71%提升至95%。

  心血管自主神经病变(CAN)

  心血管自主神经病变(CAN)是糖尿病排除其他原因后,出现的心血管系统自主神经支配功能障碍,南京鼓楼医院数据显示,住院糖尿病患者CAN患病率与年龄和病程相关,>65岁患者发病率达到44.1%,糖尿病病程>10年患者CAN发病率高达47.7%,早期筛查及诊断有助于预测患者心血管不良事件发生率及死亡率。而心血管自主神经反射测试(CARTs)是CAN诊断的金标准。

  1.CAN与左室舒张功能障碍

  纳入鼓楼医院内分泌科住院T2DM患者315人,通过超声心动图评估左室功能,通过CARTs评估CAN,发现CAN患者存在明显的左心舒张功能障碍,并且与CAN严重程度密切相关,CAN是左室舒张功能障碍的独立危因素。

  2.CAN与夜间室性心律失常

  纳入鼓楼医院内分泌科住院T2DM患者148人,通过24小时动态心电图评估心律失常,通过 CARTs评估CAN,发现CAN患者夜间室性心律失常的发生率明显升高,CAN为夜间室性心律失常的独立危险因素。

  SFN的治疗

  1.针对病因治疗

  ?血糖控制:血糖控制是预防和治疗DPN及SFN最重要的措施;

  ?神经修复:常用药物有甲钴铵、神经生长因子等;

  ?其他:神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。

  2.针对神经病变的发病机制治疗

  ?抗氧化应激:常用药物为硫辛酸;

  ?改善微循环:常用药物为前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药;

  ?改善代谢紊乱:常用药物为醛糖还原酶抑制剂,如依帕司他。

  3.疼痛管理

  ?抗惊药:包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等;

  ?抗忧郁药物:包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽昔兰等;

  ?阿片类药物和辣素:阿片类药物曲马多不推荐作为治疗DSPN疼痛的一、二线药。

  4.针对自主神经病变的治疗

  ?糖尿病性胃轻瘫:短期使用胃复安等;

  ?勃起功能障碍的治疗:主要治疗药物为磷酸二酯酶5型抑制剂。

  SFN的预后

  SFN大多进展缓慢,症状及体征由远端向近端发展,2年内约13%的患者会伴有有髓纤维(大神经病变)受累,但出现足溃、无力或感觉性共济失调罕见。1/3的患者经过治疗后神经病理性痛症状可以缓解或消失,大多数患者需长期疼痛管理,关键是治疗原发病。

  总结

  王维敏教授总结到,SFN病因复杂,其中糖代谢异常是最常见的病因。SFN病程隐匿,临床表现形式多样,疾病早期症状不典型,容易漏诊及误诊。皮肤活检计算IENFD是SFN诊断的金标准。但目前仍然需要探索新的检查手段,以便实现SFN的早期发现和诊断,进行临床干预以减少并发症的发生和提高患者生活质量。

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