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张淼教授:糖尿病患者的体重管理

2019-11-29 00:52:58医脉通
核心提示:2015年全球肥胖成人约6.037亿,成人肥胖率为12%,而中国已经成为全球肥胖人口最多的国家,2015年数据显示,成人肥胖人口数最多的为美国和中国,儿童肥胖人口数最多的为中国和印度。从造成死亡和伤残多的危险因素排序来看,2017年排序中肥胖已经成为我国居民第五位健康风险因素,甚至高于高血糖。


  2015年全球肥胖成人约6.037亿,成人肥胖率为12%,而中国已经成为全球肥胖人口最多的国家,2015年数据显示,成人肥胖人口数最多的为美国和中国,儿童肥胖人口数最多的为中国和印度。从造成死亡和伤残多的危险因素排序来看,2017年排序中肥胖已经成为我国居民第五位健康风险因素,甚至高于高血糖。

  肥胖的危害

  肥胖会增加缺血性心脏病和糖尿病的发病风险。一项研究回顾了APCSC、DECODE、ERFC、PSC等大型临床研究,评估基线或平时暴露于各种代谢风险对缺血性心脏病(IHD)、高血压性心脏病(HHD)、中风、糖尿病和其他心血管疾病的影响。

  也就是说,我国超重和肥胖的患病率进行性增加,与2型糖尿病患病率增加密切相关,因此在糖尿病的管理中,体重的管理不容忽视。

  糖尿病前期及糖尿病患者体重管理的目标

  1.减重与预防糖尿病:减重是预防2型糖尿病发生的最有效预测因素;减重5%-7%,2型糖尿病的相对风险减少50%;减重10%,2型糖尿病的风险可能减少80%;每减重1kg,可带来16%的风险减少。

  2.2型糖尿病患者体重管理:DiRECT研究得到减重可带来2型糖尿病的缓解(这里的缓解是指:HbA1c<6.5%,停用所有降糖药物≥2个月)。在2型糖尿病综合控制目标中,体重指数(BMI)需要控制在24kg/m^2以下。超重或肥胖的2型糖尿病患者如果想改善血糖控制和CVD危险因素,至少要减重5%,2型糖尿病如果要完全缓解,在诊断后应尽快减重15kg。

  体重管理的生活方式干预

  2型糖尿病超重及肥胖者需要采取饮食、运动和行为治疗,药物治疗及代谢手术,不同的BMI水平需要不同的治疗组合,见表2。其中生活方式干预是非常重要的,不管BMI在什么水平,饮食、运动和行为治疗应该一直坚持。

  针对肥胖的循证生活方式治疗应该包括以下3个组成部分。

  1.饮食计划:减少能量的健康饮食计划;每日减少500-799千卡能量;基于个人和文化偏好的个体化饮食方案;饮食计划可以包括多种膳食模式,比如地中海饮食、DASH、低能量饮食、低脂肪饮食、高容量饮食、高蛋白和素食,关于选择低碳饮食还是低脂饮食,有研究指出,低碳水化合物饮食减重较多,而低脂饮食累积脂肪减少最显著。;可以采取替代饮食;极低能量饮食是被某些患者的一个选择,但实践中需要医学监管。该管理团队需要有营养专家和健康教育者。

  对于糖尿病患者来说,减重时每日能量摄入可减少300-500kcal,每天能量供给系数为20-25kcal/kg,其中男性低能量饮食为每天1200-1600kcal,女性为每天1000-1200kcal。

  2.体育活动:主动的有氧运动逐渐增加至>150分钟/周,每3-5个单独日执行;抗阻力训练,需要包括主要肌肉群的单组重复,每周2-3次;减少久坐行为;个体化方案需要根据个人意愿并考虑体力限度;团队成员或专家需要有运动训练员、理疗师/职能治疗师。

  3.行为治疗:包括自我监督(食物摄取、运动和体重)、目标设定、教育(碰面、小组聚会、远程技术)、解决问题策略、刺激控制、行为约束、减少压力,当需要时给予患者心理评估、咨询和治疗,调整认识法,动机性访谈,运动社会支持组织,团队成员有健康教育者、行为学家、临床心理学家、精神科医师。

  代谢手术适应证及管理

  1.适应证和禁忌证:代谢手术也是应对肥胖的手段之一,代谢手术的适应证和禁忌证如下。

  适应证:(1)可选适应证,BMI≥32.5kg/m^2,有或无合并症的2型糖尿病,可行代谢手术。(2)慎选适应证,27.5kg/m^2≤BMI<32.5kg/m^2且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管风险因素时,可慎重选择代谢手术。(3)暂不推荐:25.0kg/m^2≤BMI<27.5 kg/m^2暂不推荐。但如果有以下情况可考虑手术:合并2型糖尿病,并有中心型肥胖(腰围男性≥90cm,女性≥85cm),且至少有额外的下述2条代谢综合征组分:高TG、低HDL-C水平,高血压。

  禁忌证:(1)滥用药物,酒精成瘾,患有难以控制的精神疾病患者,以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。(2)1型糖尿病患者。(3)胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。(4)外科手术禁忌者。(5)BMI<25kg/m^2。(6)GDM及其他特殊类型的糖尿病。

  2.代谢手术的术式:有袖状胃切除术(SG)、胃旁路术(RYGB)、可调节胃束带术(LAGB)、胆胰旁路术(BPD),其中SG是首选术式。

  选择SG还是RYGB,有以下建议。

  推荐SG:(1)有生育需要的女性,为避免肠道旁路引起营养成分缺乏,进而影响胎儿宫内发育并造成哺乳期母体营养成分缺乏,建议推荐SG。(2)不合并2型糖尿病或2型糖尿病病史较短(<8年)的患者,建议推荐SG。(3)21岁以下青少年,为避免在发育阶段肠道旁路引起营养缺乏,建议推荐SG。(4)30岁以下的年轻人,未来再次需要减重手术的可能性较大,建议尽量推荐SG。(5)术后因各种原因不能坚持临床随访的患者,建议尽量推荐SG。(6)术前预测SG与RYGB治疗效果相当时,建议尽量推荐SG。

  推荐RYGB:(1)合并GERD(胃食管反流病)时,尽管SG与GERD的关系仍有争议,然而大多数研究结果支持SG会引起或加重GERD症状,因此,对于口服质子泵抑制剂无法控制症状的GERD患者,建议推荐RYGB。(2)合并2型糖尿病且病程超过10年的患者,为提高同时治疗2型糖尿病的效果,建议尽量推荐RYGB。(3)术前评估胰岛功能较差的患者,建议尽量推荐RYGB。

  3.术前准备评估6要素:术前要明确诊断与评估,对消化系统、神经精神系统、心肺功能进行评估,要进行常规实验室检查,术前努力减重,积极控制血糖和戒烟等。

  4.减重手术的术后管理:(1)限制总能量,渐进式的阶段饮食。(2)术后饮食禁忌:避免食用浓缩的甜食、油炸和不易消化的食物;避免进餐时喝汤和喝水等。(3)保证蛋白质的摄入,每天至少60-120g蛋白。(4)补足水分,每日饮水1500-2000ml。(5)补充维生素和微量营养素。(6)坚持运动,每天至少运动30分钟。

  5.新型减重设备:张淼教授指出,目前有一些新型减重设备,比如Maestro电刺激系统、Reshape胃内双球囊系统、ORBERA胃内球囊系统,但其有效性和安全性有待进一步证实。

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