患者血糖难达标？别忽略低血糖！

　　糖尿病是一个全球化的疾病，根据国际糖尿病联盟（IDF）官网发布的最新全球糖尿病地图，2019年全球有约4.63亿20-79岁的糖尿病患者。中国患病人数高举全国首位，达1.164亿；预计到2030年可达1.40亿！

　　然而，糖尿病患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象。低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖难以达标的主因之一。

　　在22日的中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十三次全国学术会议上，来自上海市第一人民医院的彭永德教授就糖尿病患者的低血糖问题进行了详细的讲解。

　　低血糖：糖尿病管理的主要障碍

　　一项对1147名血糖达标患者血糖控制达标患者进行的血糖监测系统（CGMS）监测结果显示，通过全天的血糖变化监测，比较不同晚餐后3小时血糖两组间夜间低血糖发生率。结果显示，有37.2%的患者在监测期间发生低血糖，其中60.8%为无症状低血糖，49.2%为夜间低血糖。

　　彭教授指出，越来越多的证据表明，低血糖会导致心功能不全和猝死，这些证据包括由低血糖引起的各种心律失常报告，以及报告心脏复极异常的研究。2019年《柳叶刀（Lancet）》上的一篇综述显示，低血糖增加心血管疾病（CVD）及死亡风险的机制涉及多种病生理变化。

　　来自韩国的一项研究从国家健康保险系统数据库（覆盖全部韩国人口）中调取了150万例2型糖尿病患者的基线和随访数据，对2009年被归类为2型糖尿病患者的个体进行筛查，并统计2007年-2009年间的严重低血糖发作情况，及其与心血管疾病（新发心梗、卒中、心衰）风险和全因死亡率的关系。

　　经过5.7年的随访后，这项研究的结果表明：与无严重低血糖发作患者（对照组）相比，严重低血糖事件发生≥3次的糖尿病患者，心梗、卒中、心衰和全因死亡率分别增加86%、114%（1.14倍）、159%（1.59倍）和228%（2.28倍）。

　　而一项为调查专家们认为影响糖尿病患者血糖控制目标制定和临床决策的因素，而对全球范围内244为知名糖尿病专家进行的调查问卷研究，结果显示：低血糖，是影响血糖控制目标制定的首要因素。

　　那么，到底多少算低血糖？

　　对于接受药物治疗的糖尿病患者，血糖水平≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴，介于低血糖带来的心血管死亡风险及多种病生理变化，在新版的CDS指南中，对低血糖进行了分层（《2019 ADA糖尿病防治指南》中低血糖的分层标准与CDS一致。）

　　血糖警惕值：血糖≤3.9 mmol/L，需要服用速效碳水化合物和调整降糖方案剂量；

　　临床显著低血糖：血糖<3.0 mmol/L，提示有严重的、临床上有重要意义的低血糖；

　　严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有严重认知功能障碍且需要其他措施帮助恢复的低血糖。

　　低血糖始终是糖尿病相关指南中的关注重点，也是降糖药物选择的首要考虑因素。

　　降糖药的选择，指南怎么说？

　　首先，一起来看看这些年，低血糖给国外指南带来的变更：

　　2015年ADA/EASD联合声明：将低血糖的风险作为降糖药物选择的首要考虑因素。

　　2017年ADA/EASD联合声明：血糖低于54mg/dL（3.0 mmol/L）是临床显著低血糖，在评估降糖药物的临床研究中应该报告。

　　2017年持续血糖监测（CGM）使用的国际共识，按照下述方法量化低血糖：

　　评估血糖低于70mg/dL（3.9 mmol/L）或54 mg/dL（3.0 mmol/L）占CGM值的比例或低于上述血糖水平所占时间；

　　在CGM测量过程中低血糖事件的发生次数。

　　而在2018年4月，英国糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS-IP）更新发布了成人糖尿病患者低血糖的住院管理（第3版），指南主要针对≥16岁的成人糖尿病患者低血糖的住院管理提出指导建议。

　　其中指出：口服降糖药（OAD）或胰岛素使用不当是住院患者低血糖的潜在原因。

　　说到OAD，不得不提这个药物——传统的胰岛素促泌剂。胰岛素促泌剂适用于大部分2 型糖尿病患者，尤其是体重正常或轻度消瘦的患者，主要用于饮食和运动治疗不能使病情获得良好控制的2型糖尿病患者。由于胰岛素促泌剂是通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素来发挥疗效，因此只有患者的胰岛功能好，促泌剂才能物尽其用。

　　然而，这个适用于大部分患者的药物，却存在着令人担忧的缺陷——一项纳入27个临床试验，共计11197名患者的Meta分析显示，胰岛素促泌剂显著增加了低血糖风险。自此，传统促泌剂开始了它的指南变迁之路——

　　2017年：在2017年的CDS指南中，去除了2013版指南中对于磺脲类药物“是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药”的描述；

　　2018年：在2018年，美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）发布《2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略共识声明》中将磺脲类/列格奈类药物的单药治疗变更为谨慎使用；

　　同年，ADA指南也强调：磺脲类药物具低血糖风险，需谨慎使用。

　　那么，究竟该如何优化糖尿病患者的治疗呢？

　　为了更好的管理糖尿病，国内外权威组织发布了糖尿病管理一致策略——个体化合理用药。这个策略兼顾了糖尿病患者的治疗成本、降糖疗效及低血糖风险等因素。

　　最后，彭教授强调，个体化用药不是凭借医生的主观意识，而是具体结合患者的病情、危险因素、经济状况等综合考虑，制定合理的治疗方案。

　　那么，糖尿病患者的首要考虑因素，你知道是什么了吗？

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