选用降糖药，要不要考虑患者的体重问题

　　2型糖尿病患者的综合控制目标中不仅仅包含血糖、血压和血脂这些指标，还有对患者体质指数（BMI）的管理，BMI应该控制在24.0kg/m^2以下，因为超重和肥胖不仅仅是糖尿病的危险因素，也会影响血糖达标。

　　体重与饮食管理

　　对于超重和肥胖的糖尿病患者需要做好体重管理，而饮食营养干预是重要的手段之一。在医学营养治疗中控制每日总能量摄入，争取在3-6个月减轻体重的5%-10%，而对于消瘦患者则需要通过合理营养计划恢复并长期维持理想体重。

　　降糖药与体重增加

　　除了饮食因素之外，还应该加强运动，而糖尿病患者日常服用的降糖药物亦对体重产生一定的影响。其中最值得一提是便是胰岛素。

　　胰岛素：最直接的降糖药物，然而在使用中也存在一定的不良反应，在胰岛素治疗过程中需要谨防低血糖的发生，其中就可能是剂量过大，或者胰岛素剂量和主食量不匹配引起的。临床上，对于胰岛素的低血糖反应强调地较多，也有相应的应对措施。

　　对于使用胰岛素的患者来说，还需要注意体重增加的问题。胰岛素治疗一段时间以后，患者往往会有体重增加的情况。这是因为胰岛素不仅可以促进葡萄糖的吸收，还可以促进脂肪及蛋白质的合成，而且，由于血糖得到了有效控制，营养吸收也随之改善，容易导致体重增加甚至肥胖。还有的患者因为担心低血糖发生，会刻意加餐，补充食物，从而导致摄入能量过多，导致体重增加。甚至有的患者不太注意科学饮食，如果每一餐吃多了，便自行增加胰岛素用量，也会导致体重增加。

　　促胰岛素分泌剂：从口服降糖药的作用机理来分，可以分为促胰岛素分泌剂和其他作用机制药物，前者主要是通过促进胰岛素分泌来发挥降糖作用的，主要有磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂，其中磺脲类、格列奈类药物对体重有增加的作用。而DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加。

　　其他降糖药物：这类药物有双胍类、噻唑烷二酮类（TZDs）、a-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂，其中TZDs类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，其常见的不良反应有体重增加和水肿，因此，对于体重超标的糖尿病患者，尽量避免这类会增加体重的降糖药。

　　对于使用胰岛素的患者，我们要教育患者谨防低血糖，同时也要告诉患者规律饮食和运动，不宜随意增加零食摄入，体重的增加会导致胰岛素抵抗，减弱药物疗效，最终导致血糖控制变差。

　　降糖药与体重降低

　　除了增加体重的降糖药之外，还有一类降糖药可能明显降低体重，在减重药物中甚至也占有一席之地，在降糖的同时，改善体重，对超重肥胖的糖尿病患者来说，是不错的选择。

　　二甲双胍：这种拥有悠久历史的降糖药价廉物美，不仅能有效降糖，还可以减轻体重，这主要和其改善外周胰岛素抵抗的作用机制相关。然而二甲双胍的疗效与体重无关，对于体重偏低的患者亦可以使用，但需要通过饮食调节改善营养状况。

　　GLP-1受体激动剂：该药通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用，艾塞那肽和利拉鲁肽是这类药物的代表，均需皮下注射。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量，因此这种药物在降糖的同时能明显降低体重。此外，这种药物最终治疗时常有胃肠道症状（如恶心、呕吐等），这方面也会降低摄食量，减轻体重。

　　SGLT-2抑制剂：在肾小管中负责糖回吸收的物质叫“钠-葡萄糖协同转运蛋白2”，简称SGLT-2。SGLT-2主要分布在肾脏近曲小管S1段，是一种低亲和力、高转运能力的转运体，其主要生理功能是完成肾小球滤出液中90%葡萄糖的重吸收。SGLT-2抑制剂通过抑制SGLT-2，减少肾小管对葡萄糖的回吸收，大量的糖就从尿中排出，从而达到降低血糖的目的。这种药物也有明显降低体重的作用。

　　降糖新药中GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂都能明显降低患者体重，同时对内脏脂肪也有改善作用。

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