中国研究再揭“可怕面纱”，有关低血糖的这四点，每个人都要牢记

　　导读：低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，给患者带来了身体及精神的双重负担，同时也会加大糖尿病的治疗难度。最近，一项发表于Diabetes Metabolism Research and Reviews的中国研究，为我们再次揭开了低血糖的“可怕面纱”，借此机会，今天我们聊一聊低血糖的危害、识别、预防和处理。

　　中国研究：低血糖令心律失常/心脏骤停风险大幅增加

　　研究人员对来自我国台湾的1037名发生过低血糖的2型糖尿病参与者（≥20岁），以及4148名未发生过低血糖事件的2型糖尿病参与者（≥20岁）进行了中位时间3.3年的随访研究，评估了两组心律失常（VA）和心脏骤停（SCA）发生率的差异。

　　随访期间共发生29例VA/SCA事件。结果显示低血糖发生次数1-2次的参与者，VA/SCA的发生率（35.1例/1万人年）显著高于对照组（12.0例/10000人年，P=0.04）；低血糖事件发生次数＞2次的参与者，VA/SCA的发生风险更是对照组的5.6倍（aHR 5.64，95%CI 1.57-20.2，P=0.008）。此外对药物的亚组分析发现，胰岛素的使用与VS/SCA风险增加独立相关（P=0.01）。由此可见，低血糖造成的长期伤害同样需要引起重视。

　　低血糖危害不容小觑

　　除上述中国研究提及的低血糖可令心律失常/心脏骤停风险大幅增加外，低血糖还可能造成以下危害。

　　低血糖恐危及生命：脑组织的能量代谢全部依靠葡萄糖供能，每克脑组织储存的葡萄糖十分有限，仅够维持脑细胞供能5-10分钟，当发生低血糖时，进入脑组织的葡萄糖数量减少，极易造成脑组织损害，如因低血糖昏迷6小时以上，脑细胞将受到不可逆的严重伤害，可导致痴呆甚至死亡。

　　心血管疾病风险：低血糖令患者心肌缺血、心肌梗死、心脑血管死亡的风险增加。

　　肾脏损害加剧：急性低血糖减少约22%的肾血流，降低肾小球滤过率约19%，加剧肾脏损害。

　　低血糖的多种症状

　　低血糖是由多种原因造成的血糖浓度过低的状态，当由于血糖过低并出现相应症状和体征时被称为低血糖症。对于非糖尿病患者，血糖＜2.8mmol/L即为低血糖；对于糖尿病患者而言，血糖值＜3.9mmol/L为低血糖。

　　发生低血糖时，患者可表现出自主神经症状及神经低血糖症状，自主神经症状常见心悸、焦虑、出汗、饥饿感等；神经低血糖症状常见神智改变、认知障碍、抽搐和昏迷等。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。

　　低血糖预防，永远是重中之重

　　低血糖既可发生在空腹期间，也可发生在餐后。常见导致低血糖发生的原因包括降糖药物（尤其胰岛素）剂量过大，服用降糖药但没有及时进餐，过度控制饮食、运动量过大、空腹饮酒，此外低血糖还可由某些系统疾病引起，比如肝肾功能异常或自身免疫性疾病。对于低血糖的预防应从以下方面入手。

　　1.对于医护人员

　　个体化血糖目标：为降低患者低血糖风险，医护人员应为患者制订个体化的血糖控制目标，并且对于低血糖高危人群应避免严格血糖控制（尤其是对于疾病状况较为复杂或晚期的老年2型糖尿病患者）。在制订降糖策略时，应以不良影响最小化为原则。当启动或强化药物治疗方案时，医护人员应密切关注患者低血糖情况。

　　对患者进行低血糖知识教育：鉴于低血糖会对机体造成多种不良作用，患者及其家属需对低血糖有充分的认识。应了解低血糖症状、危害性以及紧急处理方法，以降低低血糖的发生风险和危害。

　　注意不典型低血糖症状：常见的低血糖症状包括颤抖、出汗、心慌、饥饿感等交感神经兴奋症状，但临床上的低血糖早期表现可能各不相同。医护人员应了解出现低血糖的各种早期预警信号。

　　探明低血糖原因，为预防做准备：在处理过低血糖事件后，需确定患者本次低血糖的发生原因，为预防低血糖再次发生做到有备无患。

　　留意增加低血糖风险的药物：作为胰岛素促泌剂——磺脲类药物（如格列奇特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲等）具有良好的降糖效果，但同样与治疗机制相关，多项研究表明其会导致糖尿病患者低血糖风险增加，当处方此类药物时，医护工作者务必关注患者低血糖风险，对于低血糖高危人群，建议使用风险较小的其他降糖药物；此外，胰岛素可显著增加患者低血糖发生风险，尤其是严重低血糖事件，应密切关注。

　　Khemayanto Hidayat等于2019年发表的一篇Meta分析表明，常用降糖药物胰岛素及磺脲类药物的使用会令患者骨折事件发生率显著增加，而深层次的原因可能正是这些药物更易导致患者低血糖风险增加。

　　2.对于患者

　　养成良好生活习惯：良好的生活规律，定时定量进食，服用降糖药物或注射胰岛素后务必及时进食。

　　密切监测血糖变化：加强血糖的自我监测，尤其是在调整过降糖药物后，对血糖情况做到心中有数。

　　规划运动不过量：每天应坚持规律的运动，但运动量不宜过大，外出时务必随身携带糖果或含糖饮料等。

　　饮酒需适量：酒精摄入过多可造成内源性葡萄糖生成下降进而增加低血糖风险，因此糖尿病患者切忌勿大量饮酒或空腹饮酒。

　　用药需严格遵医嘱：糖尿病患者使用降糖药物需遵医嘱，切勿自行增加或减少药量，增加血糖波动或低血糖风险。

　　处理方法记于心，发生低血糖不惊慌

　　在糖尿病患者中，大多数无症状或轻、中度症状低血糖患者可自行治疗，治疗首推葡萄糖片，其他也可以选择含糖果汁、软饮料、牛奶、糖果、点心等。

　　对于神志清醒可吞咽者：可立即给予15-20g快速起效的碳水化合物（如葡萄糖粉），15分钟后复查血糖。若血糖仍≤3.9mmol/L，应再给予15g；若血糖＞3.9mmol/L，但距离下一次就餐时间较长（1小时以上），应给予含淀粉和蛋白质的食物。对于使用长效磺脲类药物（如格列本脲）或中长效胰岛素制剂的患者，发生低血糖后的至少24小时内仍需要加强血糖监测，避免再次发生低血糖。

　　对于神志不清无法吞咽者：根据情况给予胰高血糖1mg肌肉或静脉注射。也可静脉推注高浓度葡萄糖25g，15分钟后复查血糖，若血糖仍≤3.9mmol/L时，再给予高浓度葡萄糖25g。

　　本文小结

　　低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担。某些降糖药物（如胰岛素促分泌剂和胰岛素）可能会增加患者低血糖风险，造成身体和心理双重压力，并影响患者血糖控制，此外低血糖还可能会导致患者心血管死亡、心肌梗死、心律不齐、自主神经系统功能异常和心肌缺血风险增加。预防低血糖应从减少危险因素、及时调整治疗方案、给予糖尿病患者低血糖相关知识的教育、加强患者自我血糖监测、保持血糖良好控制、个体化治疗等方面入手。

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