世界卒中日：谈糖尿病管理不可或缺的三件事！

　　导读：卒中已经成为我国第一大死因及成人致残的主要病因，严重威胁着人类的健康，糖尿病作为内分泌的一大疾病，它和卒中可谓是危险的孪生兄弟，今天是世界卒中日（10月29日），今年卒中日的宣传主题是“预防为主，远离卒中”，卒中的预防远比治疗更重要，借此机会，小编来说一说糖尿病患者如何做好预防，远离卒中。

　　糖尿病是卒中的危险因素

　　在卒中可控的危险因素中，糖尿病是很重要的一员，有许多研究表明，糖尿病患者发生卒中的风险较非糖尿病患者显著升高，糖尿病患者的卒中发生率是非糖尿病患者的2.68倍，而针对卒中患者的调查发现，有高达三分之二的患者存在糖耐量异常或糖尿病（CROSS-CHINA登记研究显示：2008年中国缺血性卒中患者中糖尿病占45.8%，糖尿病前期占23.9%）。

　　糖尿病患者体内存在的糖和脂肪代谢异常都与动脉粥样硬化相关，此外，糖尿病患者的血液常呈高凝状态，而且常常同时合并有高血压，这些因素均容易导致血栓形成，促使缺血性卒中的发生。因此，糖尿病患者预防卒中是非常重要的，这其中，血糖、血脂、血压和抗凝治疗都很重要。

　　糖代谢异常与卒中

　　既然糖尿病患者脑卒中风险增加明显，而卒中患者中血糖异常者不在少数，那么临床医生要加强对这类患者的管理。伴有糖尿病的卒中患者复发卒中及死亡的危险增加了38%（HR：1.38，95%CI：1.12-1.70），对于已经罹患卒中的患者，要加强对其血糖的监测。但是目前对于降低但血糖能否降低卒中风险尚没有定论，并且，强化降糖引发的低血糖风险升高有增加卒中事件发生率的可能。有研究指出，对于伴有糖尿病或胰岛素抵抗的患者，比格列酮和GLP-1受体激动剂（除短效制剂利西那肽和口服制剂索马鲁肽外）可降低卒中的发生风险。但没有明确证据表明DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂可以带来卒中相关获益。有关卒中预防，研究人员认为，使用能够降低心血管风险但又不会引发低血糖的降糖药物，将血糖控制在稳定状态是比较理想的方案。因此，给予糖尿病的血糖控制目标为糖化血红蛋白≤7%，根据患者的实际情况进行调整。糖尿病本身是卒中的危险因素，避免血糖异常也是预防卒中的方式之一，但是，目前尚缺乏专门针对脑卒中患者糖尿病和糖尿病前期进行干预的大型二级预防临床研究。

　　他汀降血脂有效防卒中

　　在《中国2型糖尿病防治指南（2017）》中针对2型糖尿病患者心脑血管疾病防治的介绍中指出：糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素（A），对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险（A）。

　　2型糖尿病患者常有血脂异常，表现为血甘油三酯、极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高、游离脂肪酸（FFA）水平升高，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高，小而密的LDL（sLDL）和小而密的HDL均增加的特点，这些与糖尿病血管病变密切相关。GCNKSS研究显示，合并糖尿病的卒中患者其血脂异常率较非糖尿病患者显著增加（16% vs 8%，P＜0.0001）。他汀治疗可以降低卒中风险，也就是说他汀类药物在2型糖尿病人群中有预防卒中的作用。对于糖尿病患者来说，血脂LDL-C的控制目标如下，极高危人群应＜1.8mmol/L，高危患者＜2.6mmol/L。

　　血压控制更为严格

　　高血压是卒中最重要的独立危险因素，而合并了高血压的糖尿病患者，卒中风险更大，因为糖尿病患者不仅仅需要控制好血糖，对于血压也需要很好地管理，糖尿病患者每一次随诊都建议测量血压。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生（B），糖尿病患者的血压≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案（A）。而一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg。

　　关于降压治疗对卒中风险的影响的相关研究很多，数据表明，强化降压组较非强化降压组卒中风险显著降低，从糖尿病指南中给出的控制目标来看，对于糖尿病患者的血压管理的确更为严格。五类降压药物（ACEI、ARB、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂）均可用于糖尿病患者，以前两类为糖尿病降压治疗药物中的核心用药（A）。

　　此外，糖尿病患者具有抑制血小板聚集活性的前列环素合成减少，促进血小板聚集黏附的因素加强，因此对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者需要使用阿司匹林（75-150mg/d）作为二级预防（A）；年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）（C）的糖尿病患者，可用阿司匹林（75-100mg/d）作为一级预防。

　　总之，对于糖尿病的日常管理，血糖、血脂和血压三者都很重要，同时改善胰岛素抵抗、抗凝治疗等可以降低卒中风险，减少卒中的复发。

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