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磺脲类降糖药的用药细节和注意事项,不可不知

2019-09-29 00:37:31医脉通
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核心提示:磺脲类降糖药应用于临床已有八十多年的历史,虽然目前在降糖领域大家都在推崇“神药”二甲双胍,但磺脲类作为最古老的降糖药,亦不断有新的品种和剂型的面世,在降糖的道路上,依然自信满满。


  导读:磺脲类降糖药应用于临床已有八十多年的历史,虽然目前在降糖领域大家都在推崇“神药”二甲双胍,但磺脲类作为最古老的降糖药,亦不断有新的品种和剂型的面世,在降糖的道路上,依然自信满满。

  长期的临床应用和大量的循证医学证据均表明,磺脲类药物不仅降糖作用强,还可减少或延缓2型糖尿病(T2DM)慢性并发症的发生,特别是微血管并发症,因此仍是目前糖尿病治疗领域应用最为广泛的口服降糖药物之一,并且在国内外2型糖尿病指南中占据着非常重要的治疗地位。

  对如此重要的药物,医生和患者都有必要充分了解药物的作用机制和特点,根据实际情况来制订用药的剂量和用法。笔者参考最新文献,对该药的临床应用方法、用药细节及其他常见问题做一总结,以下就让我们来一起学习。

  降糖机制和药物特点

  磺脲类降糖药物属于促胰岛素分泌剂,其作用机制主要是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内胰岛素的水平,部分磺脲类药物(如格列美脲)可增强外周组织对胰岛素的敏感性,减少肝糖原的输出,还具有减少血小板聚集、调节血脂及血黏度、改善血液循环的作用(如格列齐特)。

  磺脲类药物成员众多,自上世纪五十年代被发现后,现已发展至第三代,第一代如甲磺丁脲与氯磺丙脲,副作用较多,现已淘汰不用;第二代包括格列苯脲、格列波脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等,其中格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮国内使用比较多;第三代代表药物为格列美脲,但也有将格列齐特缓释片格列吡嗪控释片和格列美脲一起视为第三代的(因其均为长效药物)。本文主要介绍第二代和第三代。

  磺脲类药物虽然都通过促进胰腺分泌胰岛素而发挥降糖作用的,但是在用法用量、作用时间,半衰期、代谢排泄途径等方面有所不同。

  适应证

  磺脲类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者。可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药(但超重或肥胖不是其禁忌证)。对于二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者,也可以考虑将磺脲类药物作为一线用药。但对1型糖尿病患者以及病程较长、病情较重的2型糖尿病患者无效,因为这些患者的胰岛功能已经完全衰竭。

  应根据不同情况选择不同种类的磺脲类药物,如下。

  (1)餐后血糖升高为主者宜选用作用时间较短的磺脲类药物,如格列吡嗪、格列喹酮;老年患者亦宜选用此类药物,而避免应用降糖作用强大而且持久的格列本脲,以免引起严重低血糖

  (2)有轻度肾功能不全的糖尿病患者,宜选用主要经胆道排泄的药物格列喹酮。

  (3)病程较长、空腹血糖较高或空腹高血糖加餐后高血糖的2型糖尿病患者可选用中长效类药物:格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片及格列吡嗪控释片。

  (4)合并血管并发症的糖尿病患者,最好选用格列齐特,因为该药除降糖外,还具有减少血小板聚集、降低血脂及血黏度、改善血液循环的作用。

  (5)年纪较轻、血糖较高、经济不宽裕的2型糖尿病患者,可以选用降糖效果好、价格便宜的格列本脲。

  (6)磺脲类药物失效的糖尿病患者,可换用第三代磺脲类的格列美脲,它具有独特的胰外降糖作用,对继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效。

  如何正确服用磺脲类药物

  磺脲类药物是促进胰岛素分泌的,服用1-2小时(平均 1.5 小时)后药效才能达到高峰,因此这类药物最好在饭前半小时服用,这样才能使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖高峰达到同步,从而取得最佳降糖效果。

  磺脲类药物有短效(如格列吡嗪、格列喹酮)、中效(格列齐特)和长效(格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片)之分,短效药物需要一天三次给药,而中效和长效药物一天服药1~2次即可。

  有时候会存在忘记吃药的情况,如果漏服磺脲类药物,处理方式如下。

  (1)短效磺脲类药物(如格列吡嗪、格列喹酮)餐时漏服立即补服,并将进餐时间往后推半小时;两餐之间发现漏服需立即测血糖,若血糖轻微升高(<10mmol/L),可以增加活动量而不再补服;若血糖明显升高(>13.9mmol/L),可以减量补服,但不能把漏服的药物加到下一次一起服;下一餐前发现漏服则不用补服。

  (2)中效、长效磺脲类药物(如格列齐特缓释片、格列美脲)在午餐前发现漏服,根据血糖情况(若餐后血糖明显升高>13.9mmol/L),按原剂量补服;午餐后发现漏服,视情况半量补服;晚餐前或晚餐后发现漏服,可通过运动和减少晚餐量控制血糖,不必补服,以免造成夜间低血糖。

  磺脲类药物的联合用药方式

  糖尿病治疗联合用药很重要,但磺脲类药物之间不能联用,也不能与其他胰岛素促泌剂,如格列奈类联合。当单用磺脲类药物降糖效果欠佳时,可将其与双胍类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂或胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)等联用;一般情况下,不推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗T2DM,但胰岛细胞尚有部分分泌功能的T2DM患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗。

  目前临床最常用的磺脲类药物联合方式是与二甲双胍的联合:二甲双胍可改善胰岛素抵抗,减少肝糖输出;磺脲类药物可促进胰岛素分泌,两类药物联合,作用机制互补,具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点,有人称之为最佳“神药”搭档,但要注意发生低血糖的风险可能会提高。

  磺脲类药物的不良反应及处理措施

  1. 低血糖

  磺脲类药物最常见的不良反应为低血糖症,增加磺脲类药物低血糖事件的主要因素有: 高龄、饮酒、肝肾疾病、多种药物相互作用等。其中,格列本脲因为半衰期长,主要经过肾脏代谢,最容易出现低血糖;其次,需要警惕格列美脲;短效制剂如格列吡嗪和格列喹酮,因为作用时间短,较为安全。需要注意的是,无论哪种磺脲类药物,因为促进胰岛素分泌,所以服用过程中都要防止出现低血糖。

  为减少低血糖风险,服用磺脲类药物宜从小剂量开始,根据血糖监测结果逐渐调整用量,老年人最好选择药效缓和、半衰期较短的磺脲类降糖药,如格列喹酮、格列吡嗪。

  注意服用磺脲类降糖药期间不宜饮酒,因磺脲类降糖药使人体对乙醇的耐受力减弱,乙醇(酒精)也可加强磺脲类降糖药的降糖作用,两者同服可引起恶心、呕吐、腹痛、头痛、面部潮红等,更易发生低血糖。

  2. 体重增加

  体重增加也是磺脲类药物应用过程中需要考虑的问题。磺脲类药物可以促进胰岛素的分泌,胰岛素是促进能量储存的激素,这可能间接使体重有所增加。在各种磺脲类药物中,临床研究表明,格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显。由于二甲双胍、阿卡波糖、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂等具有减轻体重的作用,对于超重或肥胖患者,磺脲类药物与此类药物联合使用,可减少磺脲类药物带来的体重增加的风险。

  3. 过敏反应

  磺脲类药物与磺胺类药物可发生交叉过敏反应,有磺胺类药物过敏史者应禁用磺脲类药物。

  4. 其他

  其他少见的不良反应有恶心 、呕吐 、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、光敏性皮疹等,这些副反应发生几率不高。

  关于磺脲类药物的失效问题

  继发性失效是目前口服降糖药的常见临床问题之一,其中磺脲类药物的发生率最高,据统计每年有5%-10%最初对磺脲类药物有效的糖尿病患者会发生继发性失效,5年累积失效率可高达50%左右。磺脲类药物继发性失效的发生可能与β细胞功能衰退、胰岛素抵抗增加、磺脲类受体的不敏感及传导通路异常、自身免疫反应及基因多态性有关。目前,并没有直接证据证明磺脲类药物治疗与β细胞功能衰退有关。

  继发性失效后的高血糖状态会进一步加重β细胞的损害,增加心血管疾病的发病风险,因此早期发现并处理至关重要。对于发生继发性失效的患者,应排除其他致使血糖升高的原因:如饮食控制不佳、应激、感染、使用激素等致血糖升高的药物。对于饮食控制不佳者予以糖尿病健康教育;对于应激、感染等原因所致血糖升高者,在处理原发病的基础上加强血糖控制;临床常用的方法为更换磺脲类药物品种(如更换为格列美脲),或加用双胍类和/或α-糖苷酶抑制剂,或增加口服降糖药剂量;对于β细胞严重受损的患者应尽早启用外源性胰岛素治疗,以保护患者的胰岛功能。

  在特殊人群中的使用

  1. 老年糖尿病患者的使用

  老年患者如需联合磺脲类药物治疗,宜选择降糖作用温和、作用时间短、低血糖风险小的药物如格列吡嗪、格列喹酮,避免使用格列本脲。

  2. 妊娠糖尿病患者及儿童

  在我国,磺脲类药物禁用于妊娠期糖尿病、儿童和青少年T2DM以及T1DM患者。

  3. 肝肾功能不全的患者

  肝肾功能不全的糖尿病患者原则上禁用磺脲类药物。重度肝损害(ALT>8-10倍参考值上限或者ALT>3倍参考值上限且TBIL>2倍参考值上限)者禁用磺脲类药物。格列喹酮因其代谢产物主要自胆道排泄,仅有5%从肾脏排泄,所以,该药可用于早期糖尿病肾病、轻度肾功能不全者,可用于CKD1-3期患者,4期用药经验有限,5期禁用;格列美脲可用于CKD 1-2期患者,3a期减量,3b-5期禁用;格列齐特和格列吡嗪可用于CKD 1-2期患者,3期减量或慎用,4-5期禁用;格列本脲仅可用于CKD 1-2期患者,3-5期禁用。

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