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如何揪出我们身边的“隐形”糖尿病?

2019-08-10 10:00:40医脉通
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核心提示:糖尿病的危害在于长期高血糖引起的大血管和微血管并发症,因此早期发现血糖异常并进行干预处理是很有必要的。最早UKPDS研究发现,36%的患者在诊断为2型糖尿病(T2DM)时已伴有微血管病变,加强T2DM控制不仅能够降低新诊断T2DM患者微血管并发症的发生率,还与大血管并发症减少显著相关。

  导读:糖尿病的危害在于长期高血糖引起的大血管和微血管并发症,因此早期发现血糖异常并进行干预处理是很有必要的。最早UKPDS研究发现,36%的患者在诊断为2型糖尿病(T2DM)时已伴有微血管病变,加强T2DM控制不仅能够降低新诊断T2DM患者微血管并发症的发生率,还与大血管并发症减少显著相关。

  然而,糖尿病患者并不都有“三多一少”的典型症状,因此有不少人血糖升高但不知道,在我国1.14亿的成人糖尿病患者人数中,其中未诊断糖尿病患者6130万人,而糖尿病前期患者人数达4680万人,这些人可以被比喻成“隐形”糖尿病患者。

  早期筛查出这些2型糖尿病患者或者前期人群并及时进行干预很有意义,能够延缓2型糖尿病的进展,减少血管并发症,降低2型糖尿病患者的全因死亡率。那么,如何揪出我们身边的“隐形”糖尿病呢?这需要我们加强2型糖尿病的筛查,尤其是基层糖尿病的筛查,因为87%的糖尿病患者就诊于基层医疗机构。

  近期发布的《基层2型糖尿病筛查专家共识》中对T2DM的筛查给出了详尽说明,具有实际指导意义,先看一下2型糖尿病筛查流程。

  注:SENSIBLE non-lab指包括蔬菜摄入量、2型糖尿病家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及体质指数等非实验室指标的模型。

  哪些高危人群需要进行筛查?

  从筛查的角度来说不可能对全人群进行检查,需要缩小筛查范围,没有糖尿病危险因素者每3年筛查1次,有糖尿病危险因素者每年都筛查1次,这些高危人群包括哪些呢?

  首先,40岁及以上人群需要定期筛查,此外已成年(>18岁)但是具有任何1项危险因素者:(1)有糖尿病前期(IGT、IFG或二者共存)史。(2)超重或肥胖(包括中心性肥胖)。(3)静坐生活方式。(4)一级亲属中有T2DM家族史。(5)有GDM或巨大儿(出生体重≥4kg)生产史的女性。(6)高血压或者正在接受降压治疗。(7)血脂异常或正在接受调脂治疗。(8)动脉粥样硬化性心血管疾病患者。(9)有一过性类固醇糖尿病病史者。(10)多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征等)。(11)长期服用抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗及他汀类药物治疗的患者。

  两种可选择的评估模式

  对于上述高危人群,可以先进行无创的筛查,除了大家熟悉的中国版糖尿病风险评分表(见2013版中国2型糖尿病防治指南)之外(对于评分≥25分者需要进行口服葡萄糖耐量试验,其敏感度和特异度分别为92.3%和35.5%),本次共识还推荐了另外一种非侵袭性的糖尿病风险预测模型,即SENSIBLE non-lab模型。

  SENSIBLE non-lab模型中考虑了蔬菜摄入量、T2DM家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及BMI因素,概率阈值为9.8%,敏感度和特异度分别为72.1%和67.3%。可通过网页计算器(https://yunxuan.shinyapps.io/nonlabmodel/)方便地进行T2DM发病概率计算。当预测概率高于阈值时,进一步行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。

  可选择的筛查手段

  对于上面两个评估量表评分或者阈值较高的人糖尿病风险很高,需要进一步行口服葡萄糖耐量试验,同时检查空腹和糖负荷后的血糖数值。评分尚未达到该数值者可以选择尿糖和血糖筛查,尤其是尿糖检测,患者的接受程度较高。

  尿糖:尿糖测试具备无创、便捷、无需采血、依从性高的特点,分为定性和定量两种检测方法。空腹尿糖定性筛查T2DM的敏感度较低,但特异度高,另外餐后2小时尿糖也存在一定优势,比如糖负荷后2 h尿糖定量不受干扰物质(抗坏血酸、对乙酰氨基酚等)的影响,阈值为7.5mmol/L,敏感度和特异度可分别达到76.2%和89.4%,因此可以选择检测餐后定量尿糖当尿糖数值大于上述阈值者需要进行OGTT。

  血糖:除了进行尿糖筛查之外,还可以进行血糖筛查。(1)微创法也就是指血,虽然毛细血管血糖的数值受很多因素干扰,检查结果也不能作为诊断糖尿病的标准,然而毛细血管血糖检测具有简单、方便、微创、受检对象易接受、无需专门技术等优点,并具有与静脉血糖相似的筛查敏感度,可用来筛查糖代谢异常。需要采用符合ISO 15197:2013标准的血糖仪测定指血。空腹毛细血管血糖为5.6mmol/L时,敏感度为84.2%,特异度为79.3%;糖负荷后随机毛细血管血糖为7.8 mmol/L时,敏感度为89.4%,特异度为80.2%;糖负荷后2h毛细血管血糖为9.7mmol/L时,敏感度和特异度均为98%;高于上述阈值者行OGTT检查。(2)实验室血液检测法,主要有FPG和HbA1c。FPG简单方便,是常规体检广泛采用的指标。其诊断T2DM的敏感度为48%-88%,特异度为79%-98%,故有漏诊T2DM的可能,因此结合尿糖等无创法。而HbA1c的标准化检测在我国尚未完全普及,因此目前仅运用于一些研究。(3)OGTT,尽管OGTT耗时、不方便,还需要禁食和摄入可能会引起不适的含糖饮料,且常需重复,但OGTT是公认的诊断糖尿病的“金标准”,通过测定空腹和糖负荷后2h的静脉血糖,能够诊断出90%的糖尿病患者。但是需要注意,对于无创或微创试验阳性者,需以OGTT确诊。此外,对于尿糖定性强阳性,尿糖定量或毛细血管血糖水平过高而不宜行OGTT者,建议由正规医院的专科医师进一步明确诊断。

  汗液:通过汗液无创检测疾病是近年来发展起来的新手段。EZSCAN糖尿病风险评估系统是一种基于电化学原理检测汗腺功能的方法。该系统通过检测电流(糖尿病自主神经病变可导致汗腺功能减退,造成汗液离子浓度和电导率降低)来评估糖尿病风险,不同的研究阈值为30%-50%,敏感度为53%-81%。

  总之,糖尿病筛查非常有意义,但目前仍缺乏完美的T2DM筛查方法。OGTT的敏感度和特异度最高,但操作烦琐,依从性较差。采用两步法筛查(见前面的图)策略,既能提高筛查的准确性,也更具有成本效益。

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