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二甲双胍能不能用于心衰患者?读完文章不再纠结!

2019-08-03 00:35:18医学界
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核心提示:  是时候告别谈“胍”色变的时代了!


  2型糖尿病(T2DM)是心力衰竭(HF)潜在、独立的风险因素,T2DM患者的心衰风险增加超过2~5倍,这两种疾病的勾搭司空见惯。身边总有心血管科的医生问:T2DM合并HF的患者,可以长期吃二甲双胍吗?

  也就是说,HF是不是二甲双胍的禁忌症?要回答这个问题,就得从心血管科医生的疑虑说起。

  01

  为什么HF患者总是担心吃“胍”?

  我们知道,葡萄糖代谢产生的丙酮酸,在缺氧时生成乳酸,一般来说,乳酸在肝脏通过糖异生合成葡萄糖,或转变为糖原储存起来。一旦体内乳酸浓度超过乳酸肾阈值(7.7mmo/L),肾脏就会把多余的乳酸排泄出去。如乳酸的产生和利用保持平衡,体内的血乳酸则安然无事。

  T2DM合并HF时,组织器官血液灌注不足,引发低氧血症;升高的糖化血红蛋白,引起血红蛋白携氧能力下降,局部组织缺氧。糖尿病患者易合并感染、糖尿病肾脏病等,影响乳酸的代谢。这些因素均可导致乳酸的产生增多和(或)排泄减少,乳酸酸中毒就找上门了。

  双胍类药物增加葡萄糖的无氧酵解,抑制肝脏和肌肉对乳酸的摄取和利用,抑制糖异生,于是乳酸“产>出”——血乳酸增高甚至乳酸酸中毒。这便是心血管医生的担忧。在过去很长的一段时间,对于合并HF的T2DM患者,临床医生使用双胍类药物顾虑重重。

  02

  不背锅!此“胍”非彼“胍”

  研究表明,苯乙双胍扰线粒体电子传递链复合体的功能,阻止丙酮酸氧化进入三羧酸循环,以致丙酮酸转化成乳酸增加;在肝脏抑制糖异生酶,乳酸代谢,所以苯乙双胍引发乳酸酸中毒的风险较高,尤其是在缺氧状况下。然而这一“黑锅”并不能让二甲双胍来背。二甲双胍对电子链的传递及葡萄糖的氧化无明显抑制作用,也不干预乳酸的转运,故极少引起血乳酸浓度升高。

  目前没有证据表明,二甲双胍可增加包括合并HF在内的T2DM患者的乳酸酸中毒危险。多个荟萃分析显示,对于合并慢性HF的T2DM患者,二甲双胍有效减少全因/心血管死亡及慢性HF再入院风险(HR 0.87,95 %CI 0.78~0.92)。此外,二甲双胍与伴心力衰竭糖尿病患者的存活率提高相关。对于未合并HF的T2DM人群,美国一项回顾性队列研究显示,与应用磺脲类药物相比, 二甲双胍治疗可显著降低HF(HR 0.93,95 %CI 0.74~1.18)和死亡(HR 0.76,95%CI 0.63~0.92)的风险。

  从机制上看,二甲双胍带来的上述心血管获益可能与其改善胰岛素抵抗,降低体重,改善高血压、血脂异常、血液高凝状态、氧化应激内皮功能异常、AMP依赖的蛋白激酶激活等因素有关。

  03

  指南变迁,二甲双胍终于“洗白”

  如此看来,合并HF的糖尿病患者不必谈“胍”色变。早在2007年,二甲双胍在HF患者的禁忌症被美国食品药品监督管理局撤回。随后在美国糖尿病学会每年更新的指南中,二甲双胍均推荐用于肾功能正常、稳定的HF患者。欧洲版和中文版二甲双胍说明书中已删除慢性HF的禁忌证。

  2018年《中国心力衰竭诊断与治疗指南》建议,二甲双胍作为糖尿病合并慢性HF患者的一线用药。2019年美国糖尿病学会指南也建议,对于患有稳定性充血性HF的T2DM患者,若估算肾小球滤过率>30 ml/(min·1.73m2),则可用二甲双胍。但要注意的是,急性和不稳定性HF的患者,应避免使用二甲双胍。

  虽然二甲双胍曾经的委屈终于“洗白”,我们也需要清醒认识,未来还需要设计严格的前瞻性随机对照研究,进一步验证二甲双胍的心血管安全性。

  总  结

  HF曾经被认为是T2DM患者吃“胍”的禁忌症。随着研究的不断深入,我们发现二甲双胍本身不仅不会导致心力衰竭,也不会对心力衰竭患者造成不良影响,还可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡发生风险的减少有关,这与其改善胰岛素抵抗,降低体重,改善高血压、血脂异常、血液高凝状态、氧化应激内皮功能异常、AMP依赖的蛋白激酶激活等因素有关,故被指南推荐用于T2DM合并稳定的慢性HF患者。

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