2019IWGDF：糖尿病足预防和管理

　　糖尿病足病对患者和医疗保健系统造成重大的全球负担。自1999年以来，糖尿病足国际工作组（IWGDF）一直在以证据为基础制订预防和管理糖尿病足病的指南。2019年，IWGDF又更新了多个相关指南，今天小编整理糖尿病足预防和管理指南，本指南分几个部分，供大家参考。

　　糖尿病足部溃疡的预防

　　有五个关键因素与足溃疡预防相关：

　　（1）识别有风险的脚。

　　（2）对于高危足定期检查：比如下图所示为足部溃疡高发的部位。

　　（3）对患者、家属和医疗保健专业人员的教育：比如如何改善患者足部自我护理的知识以及自我保护的行为，比如如何适当地剪脚趾甲（图2），教会患者及时发现问题并作出正确的应对措施。

　　（4）确保日常穿着合适的鞋子：比如要保证鞋子足够宽大，避免足部皮肤受压过度。

　　（5）治疗溃疡的危险因素。

　　足部溃疡的评估和分类

　　我们应遵循标准化和一致的策略来评估足部溃疡，因为这将指导进一步的评估和治疗，应解决以下问题。

　　1. 类型

　　通过病史和临床检查，将溃疡分为神经性、神经性缺血性或缺血性。保护感丧失（LOPS）是神经性溃疡的特征。第一步需要询问患者病史和触摸足部动脉来筛查其是否存在周围动脉疾病（PAD）。糖尿病足溃疡合并PAD的患者没有特定的症状或体征。因此，采用踝部或者足背的多普勒动脉波形，测量双侧踝部收缩压及双侧踝肱指数（ABI）来评估PAD。

　　ABI指数在0.9-1.3之间或者足背动脉多普勒波形表现为三相波时，以及趾肱指数（TBI）≥0.75者可以排除大部分PAD。然而，由于足背动脉钙化，可能引起脚踝压力和ABI指数假阳性增加。在特定情况下，可选择其他测试，比如测量足趾压力或跨皮氧分压（TcpO2），可用于评估足部的血管状态。

　　2.病因

　　穿着不合适的鞋子和赤脚走路往往会导致足部溃疡，甚至在完全缺血性溃疡的患者中也是如此。因此，每一个糖尿病足溃疡患者都需要仔细检查鞋袜。

　　3.部位和深度

　　神经性溃疡最常发生在足部的足底表面或足部畸形相关区域。缺血性和神经缺血性溃疡更常见于脚趾或脚的侧边部位。

　　确定足溃疡的深度比较困难，尤其是存在于坏死组织或者胼胝下的溃疡。为了帮助评估溃疡，任何神经性或神经性缺血性溃疡评估前需要先清除胼胝和坏死组织。然而，不要清楚那种有严重缺血症状的未感染溃疡。神经性溃疡通常在不需要局部麻醉的情况下进行清创。

　　4.感染的迹象

　　糖尿病患者的足部感染对患侧足部和肢体构成严重威胁，必须及时评估和处理。存在至少两种炎症表现或症状（发红，皮肤温度增加、硬结、疼痛/压痛）或脓性分泌物时应该考虑感染。不幸的是，在神经性或局部缺血等情况下，这些症状可能会被削弱，而轻到中度的感染可能缺少全身症状（例如，疼痛、发热、白细胞增多症）。

　　应使用IDSA / IWGDF分级方法将感染分级：轻度感染（表面具有最小的蜂窝织炎）、中度（感染范围更深或更广泛）或重度（伴有败血症的全身症状），以及它们是否伴有骨髓炎。

　　如果治疗不当，感染可以继续扩散到下面的组织，包括骨骼（骨髓炎）。因此需要评估糖尿病足感染的患者是否存在骨髓炎，尤其对于长、深或直接位于突出的骨头上的溃疡。这种情况可用无菌金属探针探查，此外X平片，磁共振、放射性核素或PET扫描都可以辅助诊断。

　　对于感染伤口，要获得用于培养的组织样本（如果条件允许需要革兰氏染色的涂片）；避免用棉签获取伤口培养物标本。足部感染的致病病原体（及其抗生素敏感性）因地理位置、人口学资料和临床情况而异，但是在大多数情况下，金黄色葡萄球菌（单独感染或合并其他感染）是主要的病原体。慢性和严重的感染通常是多种微生物感染，革兰氏阴性菌伴随革兰氏阳性球菌，以及厌氧菌，特别是在较温暖的气候环境。

　　5.其他相关因素

　　除了对溃疡、足部和腿部进行系统评价外，还要考虑患者其他影响伤口愈合的因素，如终末期肾病、水肿、营养不良、贫血、代谢不良或心理社会问题。

　　溃疡治疗的原则

　　根据以下原则对溃疡进行处理，一般情况大多数患者的溃疡都可以痊愈。即使伤口护理较好，如果不很好地解决缺血或者感染问题，也不利于创伤愈合。对于较深的溃疡需要强化治疗，可能需要住院治疗。下面是溃疡治疗的基本原则。

　　（1）减压和保护溃疡：减压是治疗由生物力学压力增加引起的溃疡的基本原则。

　　（2）恢复组织灌注。

　　（3）处理感染。详情可参考：IWGDF指南：糖尿病足感染的诊断和治疗

　　（4）代谢控制和共患疾病的治疗。

　　（5）局部溃疡的护理。详情可参考：糖尿病足溃疡预防的16条推荐意见

　　（6）为患者和亲属提供相关教育。

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