当糖尿病遇到甲状腺功能减退，该如何诊断和治疗？

　　导读：甲状腺功能障碍（TD）和糖尿病是两种常见的内分泌疾病。其中TD在不同人群中的患病率各不相同，通常女性的患病率高于男性，并且随着年龄的增加，患病率逐步增加。多项研究表明，TD与糖尿病关系密切，并且相互影响。

　　近日，一篇有关“甲状腺功能障碍与糖尿病密切关系”的文章发表于Endocrine Reviews，小编将其中甲减与糖尿病的相关内容进行了整理，与大家分享。

　　糖尿病患者甲状腺功能减退症的患病情况

　　T1DM和甲状腺功能减退症：研究显示，在不同的流行病学研究中，成年1型糖尿病（T1DM）患者的自身免疫性甲状腺疾病（AITD）患病风险大约在17%-30%范围内。其中女性、甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）阳性、糖尿病患病时长是AITD发病的显著影响因素。儿童T1DM群体的甲状腺功能减退症患病风险约为25%，并且与血糖控制不良有直接关系。

　　成年T1DM女性的甲状腺功能减退症的患病风险是一般人群的2倍，成年T1DM男性的患病风险是一般人群4倍。对于TPO-Ab阳性的T1DM患者来说，其甲状腺功能减退症的患病风险是TPO-Ab阴性患者的18倍。并且患病风险与糖尿病的持续时间有关，糖尿病的病程越久，患病风险越大。

　　T2DM和甲状腺功能减退症：2型糖尿病（T2DM）患者甲状腺功能障碍的患病率高于一般人群，其中以亚临床和临床型甲状腺功能减退症最常见。在不同的流行病学研究中，甲状腺功能减退症在成人T2DM患者中的患病率为6%-20%不等。女性、老龄、TPO-Ab阳性、住院治疗与T2DM患者甲状腺功能减退的患病风险有显著相关性。但在年龄＞65岁的T2DM患者人群中，研究发现甲状腺功能减退的患病率男性高于女性（OR 4.82 vs 2.60），非肥胖人群高于肥胖人群（OR 3.11 vs 2.56），TPO-Ab阳性人群高于TPO-Ab抗体阴性人群（OR 4.26 vs 2.93）。

　　在T2DM患者中，亚临床甲状腺功能减退的患病风险为10.2%，通过对36篇相关文章的Meta分析表明，与健康对照组相比，T2DM患者中亚临床甲减的总体患病风险是健康人群的1.93倍，并且此类疾病与糖尿病微血管并发症的发生风险相关。

　　甲状腺功能减退对代谢和血糖的影响

　　代谢变化：甲状腺功能减退症患者，往往会出现葡萄糖的吸收率下降、肝脏葡萄糖的摄取能力下降、肝糖异生的降低、肝糖原的合成能力下降、血清胰岛素正常或降低（葡萄糖刺激下的胰岛素分泌），葡萄糖转运和外周组织对葡萄糖的处理能力下降，胰岛素肾廓清率下降，伴甲状腺功能减退症的糖尿病患者对外源性胰岛素的需求降低。

　　对血糖控制的影响：伴甲状腺功能减低的糖尿病患者低血糖的发生风险增加、左甲状腺素替代治疗后导致的胰岛素剂量增加。

　　甲状腺功能减退症诊断

　　由于糖尿病会对TD的评估造成影响，因此诊断相对困难。对于甲状腺功能减退的诊断，研究人员建议可以根据图1中的流程进行。

　　糖尿病患者甲状腺功能减退的治疗

　　对于伴甲状腺功能减退症的成人T2DM患者来说，当血清促甲状腺激素（TSH）水平＞10.0mU/L时，采取口服左甲状腺素类制剂（L-T4）单药治疗的效果良好，并且ETA和ATA指南都推荐使用这种治疗方法。需要注意的是，由于血糖控制不佳可能会影响L-T4的治疗效果，因此在治疗期间糖尿病患者需要做好血糖管理。有研究显示，L-T4治疗可能使患者高胰岛素血症正常化，并显著改善伴随甲状腺功能减退症T2DM患者的胰岛素敏感性，这意味着使用L-T4治疗轻微甲状腺激素（TH）缺乏症可能存在着潜在获益，即改善与亚临床甲减相关的胰岛素抵抗和血脂异常，未来应进行前瞻性研究来进一步探究这个问题。

　　对于使用胰岛素控制血糖的伴甲状腺功能减退症的糖尿病患者来说，起始L-T4治疗时可能需要增加胰岛素的使用剂量。由于L-T4的过量使用会诱发TSH抑制，进而引起医源性甲状腺功能亢进，损害血糖代谢，因此对于L-T4的用量应严格遵医嘱。通常L-T4替代疗法能够使得患者血脂水平在一定程度上恢复正常，因此，在联合应用他汀类药物治疗时，往往会获得更显著的血脂改善。但需要强调的是，相比一般人群，伴甲状腺功能减退症的糖尿病患者在使用他汀类药物时，肌病（肌痛、肌炎、横纹肌溶解）的诱发风险更大。因此，如果一定要使用他汀类药物，应低剂量使用，并辅以其他降脂治疗方案。为降低肌病的发生风险，推荐在甲状腺功能减退症得到纠正后，才考虑使用他汀类药物。

　　常见降糖药物对甲状腺功能的影响

　　二甲双胍：对于伴原发性甲状腺功能减退症的糖尿病患者来说，使用二甲双胍会降低TSH水平。

　　磺酰脲类药物：第一代磺脲类药物会增加患者甲状腺功能减退的发生风险；第二代磺脲类药物（例如格列本脲和格列齐特）对人体TH代谢无影响。

　　噻唑烷二酮类药物：增加graves眼病的发生风险。

　　胰岛素：导致血清游离甲状腺素（FT4）水平升高，三碘甲状腺原氨酸（T3）水平降低，并且对TRH和TSH的分泌有调节作用。

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