冉兴无教授：糖尿病PAD的早期识别和干预——何时、何处、何法？

　　我们将除心脏和大脑以外的动脉称之为外周动脉，外周动脉疾病（PAD）严重影响着人类健康，以下肢多发，也是导致下肢溃疡的常见原因。目前，世界上共有约2亿外周动脉疾病患者，而我国，在2010年时大约有3400万人患有下肢动脉疾病，其中25-55岁年龄段患病人数占总体患病人数的三分之二，因此，形势不容小觑。

　　PAD的别样危险因素

　　国外研究显示，与PAD相关的主要危险因素包括年龄、心血管疾病病史、吸烟、高血糖、高血压等。除此以外，亦有研究显示有毒金属、空气污染、运动减少、西方的生活方式、压力增大、抑郁等同样会增加PAD的患病风险。

　　在我国，PAD的发生风险与女性、吸烟（吸烟者PAD发生风险是非吸烟者的2.6倍）、高血压以及糖尿病有显著相关性。冉兴无教授提到，如果符合以上一种或多种条件，此类人群应主动选择进行PAD筛查。

　　PAD与糖尿病死亡风险

　　从全世界范围来看，PAD是糖尿病最常见的早发心血管并发症。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者下肢动脉病变（LEAD）的发病年龄要提前10年左右（40岁）。有研究显示，我国糖尿病患者的下肢动脉疾病的患病风险大约为20%（采取不同诊断标准患病率分别为19.8%、21.6%、21.2%）。

　　以前期是否有临床症状为标准，可分为有症状和无症状型下肢动脉病变两类。对于早期无症状的下肢动脉病变患者，是否有必要进行早期筛查和干预呢？研究显示，早期无症状的下肢动脉病变患者，其全因死亡率较一般人群增加50%，这表明无论前期是否有明显症状，都需要引起重视。对于没有症状的下肢血管病变的患者更应该受到重视，对这部分患者早期发现，早期干预效果更好。

　　对多项研究显示，糖尿病合并下肢动脉病变患者在大截肢后的死亡率为40%-90%，生存率明显下降。这代表着一旦进行截肢，相当于给患者判了死刑，无非是缓期多久执行而已。因此，对此类患者截肢治疗的选择，务必要经过慎重考虑。冉教授认为，早期下肢动脉病变筛查对于糖尿病患者具有重要意义，患者会因此得到更大获益。

　　如何筛查？

　　冉教授认为传统的超声多普勒法，存在检测耗时长、操作人员需持证上岗等弊端，不利于推广。目前可使用自动血压脉搏波检测法作为替代。因此，踝肱指数（ABI）是下肢动脉病变可靠、敏感、重复性好、无创性的筛查指标，因此国内外各大指南均推荐使用此法。

　　研究显示，对于早期无症状型的下肢动脉病变筛查方面，ABI准确度高，但灵敏度低（仅为20%），因此漏诊率很高。因此，利用新的超声半定量评分系统（ULLA评分系统）对早期无症状型下肢动脉病变的筛查的比ABI更加优越，这种具有靶向性的筛查方法能够明显节约筛查时间。

　　治疗目标和防治策略

　　治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，提高寿命；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。

　　治疗策略：一级预防，防止或延缓神经病变、PAD的发生；二级预防，缓解症状，延缓神经病变、PAD的进展；三级预防，血循重建，溃疡综合治疗，降低截肢和心血管事件发生风险。

　　PAD的治疗中，降糖是很重要的措施。有研究显示，糖化血红蛋白下降1%，下肢动脉病变患者死亡风险下降14%左右，同时，可以降低不良事件的发生风险，因此良好的血糖控制对于下肢动脉病变有明显益处。对于常用降糖药物，有研究显示使用二甲双胍控制血糖，可以减少下肢动脉血管病变中钙化斑块的形成；GLP-1类制剂可以降低下肢动脉病变患者出现死亡或截肢等不良事件的发生风险；SGLT-2抑制剂可以达到良好的降糖目的，但需要引起重视的是，使用此类药物会增加截肢率风险，虽然这个相关性并不是很明确，但使用这类药物仍需要大家关注。

　　对于已经出现下肢动脉病变的患者，应采取双抗血小板治疗（DAPT）法，即针对血小板聚集的两种不同途径，采用阿司匹林联合血小板P2Y12受体阻滞剂（如氯吡格雷）的治疗模式，可以减少截肢和心血管疾病事件的发生。

　　专家总结

　　冉兴无教授认为，对于糖尿病合并PAD的早期诊疗应做到以下几点：若糖尿病患者存在吸烟、女性、高血压、年龄40岁以上等危险因素中的一种或多种，建议进行PAD筛查；相比ABI，更推荐采用血管彩超法对糖尿病患者近端动脉进行筛查，有利于降低糖尿病患者的死亡率；对传统的心血管危险因素干预是十分必要的；对于已发生PAD的患者，应进行扩血管干预，改善血供对于降低截肢风险十分必要。

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