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成人糖尿病患者的糖化应控制在什么水平? | ENDO2019

2019-04-04 00:46:56医脉通
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核心提示:目前不同的组织机构对成人糖尿病患者的血糖控制目标并不一致,见表1。现在对于糖化血红蛋白(HbA1c)标准控制在≤7%还是7%-8%仍然存在争议,当地时间3月23日上午在美国新奥尔良ENDO会场New Orleans Theater AB厅对成人糖尿病患者的糖化控制目标进行了辩论,正方辩论者是John B. Buse博士,他支持将成人糖尿病患者的糖化控制在7%以下,反方辩论者是Timothy J. Wilt医生,他认为非妊娠成人糖尿病患者的糖化控制在7%-8%。下面我们来看看他们的精彩辩论。


  导 读

  目前不同的组织机构对成人糖尿病患者的血糖控制目标并不一致,见表1。现在对于糖化血红蛋白(HbA1c)标准控制在≤7%还是7%-8%仍然存在争议,当地时间3月23日上午在美国新奥尔良ENDO会场New Orleans Theater AB厅对成人糖尿病患者的糖化控制目标进行了辩论,正方辩论者是John B. Buse博士,他支持将成人糖尿病患者的糖化控制在7%以下,反方辩论者是Timothy J. Wilt医生,他认为非妊娠成人糖尿病患者的糖化控制在7%-8%。下面我们来看看他们的精彩辩论。

  正方:非妊娠成人糖尿病患者的HbA1c应控制在7%以下

  John B. Buse博士

  严格控制糖化有助于降低并发症风险:早期糖尿病临床试验(UKPDS、DCCT)的结果表明,在糖尿病早期,与将HbA1c控制在8%-9%的患者相比,控制在7%左右的患者在5-10年内微血管并发症的发生率更低。之后的长期随访结果也表明,早期将HbA1c控制在合理的范围内,患者的心血管获益可以持续20多年。

  在针对1型糖尿病患者的观察性研究(DCCT)中发现,如果将患者的HbA1c严格控制,在患者20-25年的生命周期中,微血管并发症发生率较低。但是,在控制糖尿病患者心血管风险行动试验(ACCORD)中,如果将HbA1c进一步降低到6%以下,则死亡率相比HbA1c控制在7%-8%的人群更高。在针对2型糖尿病患者的研究者中发现,HbA1c≥ 7%是中风心肌梗死的最强预测因子。因此,糖化目标也不是越低越好。

  正方认为对于预期寿命大于5-10年的糖尿病患者,将HbA1c目标定在<7%是合理的,这个观点得到了美国糖尿病协会(ADA)的支持。ADA对糖尿病诊疗标准规定如下:(1)对于许多非妊娠期的成年人来说,合理的HbA1c目标是7%。(2)在避免出现显著低血糖或其他不良反应的情况下,对于以下患者建议采取更严格的HbA1c控制目标(例如6.5%)。这些患者包括糖尿病病程短、预期寿命长、无明显心血管疾病、仅通过保持健康的生活方式或使用二甲双胍即可控制血糖的2型糖尿病患者。(3)相对宽松的HbA1c目标(例如8%)适用于有严重低血糖病史、预期寿命短、有严重的微血管或大血管并发症、合并多种其他疾病、病程较长、进行了糖尿病自我管理且给予多种降糖药物(包括胰岛素)但总体降糖目标仍难以实现的患者。

  综上所述,正方老师认为把HbA1c目标定在<7%是合理的。但需要指出的是,最佳的治疗策略应是通过控制HbA1c值,在最大限度地降低患者心血管危险因素的同时也能够保证患者的生活质量

  反方:非妊娠成人糖尿病患者的HbA1c应控制在7%-8%

  Timothy J. Wilt

  反方辩者指出,将非妊娠期糖尿病患者的HbA1c目标定为<7%是不合理的。长期大型随机对照试验并没有得到该目标能带来临床获益的结论,而且将糖化控制在7%以下反而会增加患者面临的低血糖风险以及治疗负担。综合考虑临床效益、不良反应风险、患者的经济负担以及医疗保健系统所支出的成本等因素,对于大多数2型非妊娠成年糖尿病患者来说,我们认为最佳的HbA1c目标为7%-8%。并且这个的观点得到了很多证据的支持。

  证据1:一个“针对目标治疗”的5项大型长期随机对照试验的研究结果表明,(1)HbA1c(6.4%-7.4%)与HbA1c(7.0%-8.4%)相比,视网膜病变肾病、蛋白尿、神经病变等微血管事件的发生率降低或结果不一致。(2)HbA1c<7%没有降低临床微血管事件(视力受损、终末期肾脏疾病、神经痛)和大血管事件(死亡率、心肌梗死、中风、截肢、心力衰竭)发生的风险。(3)英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS-34)经过对超重的高血糖成年人研究发现,使用二甲双胍控制HbA1c 在7.4%与8.0%相比降低了死亡率,但并没有降低微血管事件的发生率。(4)在其他方面几乎没有临床受益的证据。

  证据2:美国医师协会(ACP)指出临床医生应将大多数2型糖尿病患者的HbA1c水平控制在7%-8%。ACP指导声明如下:(1)临床医生应该为2型糖尿病患者制订个性化的血糖控制目标,临床医生应在考虑药物治疗的益处和危害、患者的偏好、患者健康状况和预期寿命、治疗负担以及护理成本的基础上,为2型糖尿病患者制订个性化的血糖控制目标方案。(2)临床医生的目标应是将大多数2型糖尿病患者的HbA1c控制在7%-8%,因为HbA1c<7%与HbA1c约8%相比在5-10年内,并没有进一步降低患者死亡率或大血管事件的发生风险,但导致了包括(但不限于)低血糖在内的实质性损害。(3)对HbA1c水平低于6.5%的2型糖尿病患者,临床医生应该考虑调整治疗,以非强化药物治疗的方式来控糖。没有试验表明,HbA1c<6.5%可改善临床结果,而且HbA1c<6.5%的治疗方案反而有很大的危害。

  证据3:ACCORD的研究成果表明,追求更低的HbA1c水平会导致更高的药物使用剂量、更多种类的降糖药、更高的不良事件发生率(低血糖、住院、体重增加、失水、呼吸困难、“非低血糖”型的严重药品不良反应、死亡)、更大的医疗负担和成本。如果追求更低的HbA1c水平(6.4%)反而会增加患者死亡率。

  证据4:美国内科学专业委员会章程提到,医生应精简处方、降低医疗成本以追求高价值治疗。据统计,胰岛素类似物与重组人胰岛素相比花费要高,笔型胰岛素比瓶装胰岛素的价格高10-15倍,高浓度胰岛素比普通浓度贵2-4倍。口服二甲双胍药物治疗糖尿病是一种有效的治疗策略,它比大多数其他降糖药便宜、有效、副作用少,并且不会导致体重增加。在二甲双胍中添加其他药物可能会带来额外的获益,但与付出的额外成本可能并不匹配,特别是添加昂贵、更新的药物。

  综上所述,反方辩论者指出:对于非妊娠的糖尿病患者,追求HbA1c<7%的药物治疗目标并不合理,没有证据显示患者能够得到临床受益,反而会增加成本、危害和治疗负担。所以,对于大多数2型非妊娠糖尿病患者来说,采取HbA1c为7%-8%的药物治疗方案应是首选。

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