怎样向患者解释降糖药的“副作用”？

　　文 |  中山大学附属第八医院内分泌科 桑丹

　　来源 |  医学界内分泌频道

　　不论在病房或是在门诊，当医生给患有糖尿病或合并高血压等慢性病患者解释完病情，拟定好治疗方案后，大部分患者末了都会问一句“医生这些药会不会有副作用，会伤肝肾吗？”。

　　另外有一部分患者复诊时，说在未经医生同意的情况下自行改用了那些自认为疗效好、没有“副作用”的“保健品”，有的甚至直接停用所用药物（这个时候患者倒是不担心长期控制不好血糖、血压——也就是疾病本身对身体造成的伤害了）。问其原因，皆因担心药物“副作用”。

　　那么药物的副作用是什么鬼？ 作为一名内分泌科临床医师，每天面对患者提出这样的问题，到底应该怎样向患者解释他们所理解的“副作用“呢？

　　药物在体内代谢的过程非常复杂，涉及方方面面。但我们可以先简单了解几个知识点。

　　1

　　药物的转化与排泄

　　药物（不管是中药还是西药）进入体内都要经过以下四个途径：

　　分布-排泄-吸收-生物转化

　　而患者最关心的“会不会伤肝肾”，与药物的生物转化及排泄有关。

　　药物的生物转化又称药物代谢，主要在肝脏进行，当然胃肠道、肾脏、肺、脑等其他肝外组织器官也不同程度参与了生物转化。肝脏含有多种参与药物代谢的酶，大部分药物通过这些酶代谢后，药理活性减弱，也就是“解毒过程”，但小部分药物的药理活性则增强。经过生物转化的药物，则更容易从肾脏排除，这就药物的排泄。当然某些药物还可经肺呼气排出、或者经胆汁、乳腺、唾液腺、汗腺排出[1]。

　　2

　　药物的不良反应

　　我国对药物不良反应的定义为[1]：

　　定义

　　合格药物在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。它是由药品固有特性所引起，任何药品都有可能引起不良反应。

　　药物的不良反应包括副作用、毒性作用、后遗效应、首剂效应、继发效应、变态反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、特殊毒性[1]。老话说的“是药三分毒”可能就是这个理。

　　副作用

　　而大部分患有糖尿病或合并高血压等慢性病患者最关心的是——副作用，即药品按照正常用法用量使用时所出现的与药品药理学活性相关，但与用药目的无关的作用[1]。这是因为药物的药理效应选择性低，涉及多个效应器官，当某一种效应用作治疗目的时，其他效应就成为副反应（通常也称副作用）。

　　例如，阿托品用于解除胃肠痉挛时，其引起的口感、心悸、便秘等副反应；降压药血管紧张素转换酶抑制剂(XX普利)，在发挥降压作用的同时，由于该类药物有导致缓激肽升高的作用而引起刺激性干咳的副作用。

　　副作用是在治疗剂量下发生的，使药物本身固有的作用，多较轻微并可以预料到，不会产生其器官性伤害，可预知，不可避免。

　　毒性作用

　　即由于患者个体差异、病理状态或者合用其他药物引起敏感性增加，在治疗剂量是造成的某种功能或者器官的损害[1]。

　　这句话怎么理解呢？举几个例子吧。

　　1） 很多“糖友”担心二甲双胍有肝肾损害，常常把这个大部分糖尿病患者很好的伙伴给丢弃了，但事实是什么呢？

　　二甲双胍通过胃肠道吸收进入血液循环，不经过肝脏代谢，因此，二甲双胍无肝毒性，再以原形经肾脏随尿液排出[2]。

　　部分患者因为个人原有的疾病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝等疾病而导致了肝功能受损、转氨酶高出正常上限3倍或以上，或者因为肾小球肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病而导致了重度肾功能不全，这里要强调的是此时患者本身处于病理状态，因此当使用常规治疗剂量的二甲双胍时，则可能会发生不良反应。

　　换个简单的说法，当您目前肝肾功能肝肾功能正常时，服用治疗剂量的二甲双胍是没有肝肾损害的[2]，反而能保护您的肾功能、并改善非酒精性脂肪肝的肝酶谱学。

　　2）他汀类药物与吉非贝齐联用时，可造成他汀类药物血药峰浓度升高1.8至2.8倍，横纹肌溶解风险则增高了，但他汀类与非诺贝特联用时，后者对他汀的药物代谢确没有明显影响[3]。

　　3）老年人的器官会有自然的衰退，药物的生物转化及排泄不如成年人，因此我们在用药时也是要调整剂量的，这是为了避免发生在常规治疗剂量而导致的别人过量用药时才发生的症状。

　　细心的患者会发现内分泌科医生都会根据您的肾小球滤过率来指导药物的剂量。这里要强调的是，有意或无意过量服药而产生的毒性效应不属于药物不良反应，而是指在剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应，一般比较严重，但是可以预知也是应该避免的不良反应。

　　企图增加剂量或延长疗程以达到治疗目的是有限度的，过量用药是十分危险的。

　　估计有些患者更加害怕了，说来说去，因人而异，什么药物都可能有副作用。因此患者更需擦亮眼睛，宣称“我们的药绝对没有副作用”的广告词，那也绝对是“忽悠”了。

　　糖尿病的危害我就不多说了，长期血糖控制不好导致的心脑血管病变、肾病、足病、神经病变、眼底病变、易合并各种感染，“老糖友”应该已经耳熟能详了，“新糖友”们也更加不能忽视这些危害了；长期血压控制不佳，也有极高导致卒中、肾病的风险。那我们是不是就因为药物的副作用而杜绝用药，任由疾病在体内肆意破坏我们身体，最后导致了多器官功能衰竭，而“因噎废食”呢？

　　其实不论是研发药物的科学家，还是临床医生都在为减轻药物的副作用、让其更好的治疗疾病做很多努力。

　　医生在给患者开处方药的同时，都会对患者有诸多提醒，目的也是为了减轻药物副作用，比如使用二甲双胍普通剂型的原则是“从小剂量开始，逐渐加量”或者进餐时、进餐后立即服用以减轻胃肠道反应[2]；肾上腺皮质功能减退的患者需要长期使用糖皮质激素时，临床医师会同时予保护胃肠道粘膜或者抑制胃酸分泌药物；甲亢患者在使用抗甲亢药物药前后，医生都会检查患者血常规及肝功能，目的也是为了及时发现及减少药物的副作用。

　　说了这么多，重点想向患者传递的观点就是：

　　1）不能因为害怕副作用而拒绝药物治疗疾病，这样只会加重疾病，造成更加严重的后果；

　　2）遵医嘱用药，勿自行停药、换药、更改剂量，忌盲目相信“无副作用药物”广告；

　　3）在治疗过程中，出现任何不适，及时与医师沟通。良好的医患沟通，才能获得双赢！

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