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降服“脆性糖尿病”需要精细调控 | 王建华主任专栏

2019-02-14 00:09:37医学界
核心提示: 临床上,常常会遇到某些糖尿病人,即便是饮食、用药、作息都比较规律,血糖还是忽高忽低、极不稳定,这种病人对胰岛素用量十分敏感,即便是1~2U的胰岛素增减,也足以引起病人血糖的大幅波动,临床处理非常棘手。这就是我们下面将要介绍的“脆性糖尿病”。

 

  文 | 王建华

  来源 | 医学界内分泌频道


  一、血糖的生理调节

  我们知道,正常人的血糖也并非恒定不变,但仅限于在比较狭小的范围内波动,空腹血糖在3.9~6.1mmol/L,餐后血糖在4.4~7.8mmol/L。

  机体的胰岛素分泌是由基础胰岛素和餐时胰岛素两部分组成,基础胰岛素为24小时持续的、小剂量的分泌,使包括空腹血糖在内的全天基础血糖得以保持平稳;而餐时胰岛素,则是根据进餐、运动等变化情况,随时随需分泌,以保证餐后或应激状态下的血糖不至于过高。

  我们的血糖之所以能够保持相对稳定,是因为机体具有非常完善而精细的神经内分泌调节系统,机体能够根据体内血糖变化按需分泌胰岛素。

  二、“脆性糖尿病”是怎么一回事?

  “脆性糖尿病”又称“不稳定性糖尿病”,“脆性”在此处的含义是病情极不稳定,血糖忽高忽低且难以控制。“脆性糖尿病”是根据患者的临床特点命名的,它不是一个特殊的糖尿病类型,主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。

  “脆性糖尿病”的病因,一般认为是由于病人胰岛功能完全衰竭所致。由于病人完全依赖外源性胰岛素调控血糖,而外源性胰岛素在药代动力学以及血糖调控方面与生理性胰岛素分泌存在明显差别,不能像生理性胰岛素一样按需分泌,因此,很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动。

  三、“脆性糖尿病”需要精细调控

  鉴于“脆性糖尿病”具有自我调节能力差、血糖极不稳定这一临床特点,在治疗上一定要强调“四个”精细,即:

  1、“生活安排”要精细

  脆性糖尿病患者的血糖波动性大,在饮食、运动、情绪以及睡眠方面稍微有个“风吹草动”,血糖就会像过山车一样大幅波动。因此,患者日常生活要尽可能做到起居有常,进餐定时定量、少吃多餐;每天的运动时间及运动量应相对固定,并且运动强度不宜太大,情绪不要过度兴奋,不宜熬夜。注意这些生活细节有助于减少血糖波动。

  2、“治疗方案”要精细

  从理论上讲,符合生理性胰岛素分泌模式的胰岛素给药方案是最科学、最合理的治疗方案,胰岛素泵通过合理设置基础率和餐前大剂量,可以高度模拟生理性胰岛素分泌,这也是目前治疗脆性糖尿病的最佳武器。此外,也可以采取一日多次(通常是“三短一长”)皮下注射胰岛素的方法,即三餐前注射速效胰岛素类似物(如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等),睡前注射长效胰岛素类似物(德古胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素等),同样也可取得不错的临床效果。另外,某些不依赖于胰岛素的口服降糖药,如α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂等,可以与胰岛素配合使用,对于减少血糖波动有一定帮助。

  3、“血糖监测”要精细

  由于脆性糖尿病患者日内、日间的血糖波动比较明显,因此,一定要增加患者自我血糖监测的频率,血糖谱应包括三餐前、三餐后2小时、晚上睡前及凌晨3点的血糖。目前,可随身佩戴实时监测、记录血糖变化的“动态血糖仪”已经应用于临床,患者可以随时随地掌握自己的血糖变化情况,为指导临床用药提供可靠的依据。例如,通过分析全天血糖变化的数据,分段设置基础率,可以有效地控制患者的基础血糖,尤其是令人头疼的“黎明现象”。

  4、“药物调整”要精细

  脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感,哪怕是胰岛素用量的微小变化,也会引起血糖的显著波动。因此,对患者胰岛素剂量的调节应十分谨慎,每次调整幅度不宜太大,有时胰岛素用量的调整甚至需要精确到0.5U,以防止低血糖或血糖的大幅波动。

  四、控制“脆性糖尿病”还要“细中有粗”

  这个“粗”是指要适当放宽脆性糖尿病人的血糖控制目标。糖尿病人往往对高血糖比较恐惧,其实,低血糖的危害比高血糖更甚,一次严重的低血糖足以抵消患者一生控制高血糖的全部获益。脆性糖尿病患者由于自身胰岛功能严重衰竭,无论是胰岛素还是胰岛素拮抗激素(如胰高血糖素)都严重缺乏,导致血糖极不稳定,稍有不慎就会矫枉过正,导致严重低血糖,以及低血糖后反跳性高血糖,甚至酮症酸中毒。因此,对脆性糖尿病患者的血糖控制不宜太严,空腹血糖控制在8~10mmol/L左右,餐后2小时血糖不超过8~12mmol/L即可,而不必一定要控制在正常范围。

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卢宁主任医师 北京华尔医院眼科中心

擅长领域:眼底病的诊断与治疗,包括眼底血管造影阅片、眼底激光治疗、玻璃体视网膜手术治疗玻璃体混浊和视网膜脱离等。视网膜血管病包括糖尿病视网膜病变和视网膜血管阻塞性疾病,尤其是动脉阻塞方面。