2019美国糖尿病诊疗标准3大亮点解读丨杨文英教授专访

　　文丨玉酱

　　受访专家丨杨文英 原中日医院内分泌代谢病中心主任

　　来源丨医学界内分泌频道

　　不久前，美国糖尿病协会（ADA）在Diabetes Care杂志上发表了《2019年糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes 2019）》（以下简称为“新版诊疗标准”）。这份诊疗标准内容十分丰富，包括糖尿病分类和诊断、如何预防和延缓2型糖尿病的发生、综合医疗评价与并发症评估、糖尿病生活方式管理、血糖控制目标、糖尿病注射或自我血糖监测技术、2型糖尿病的肥胖管理、糖尿病药物治疗、心血管疾病和风险管理、微血管并发症和糖尿病足护理，以及老年、儿童、青少年和妊娠患者的特殊管理等多方面内容。

　　原中日医院内分泌代谢病中心主任杨文英教授对ADA的这份新版诊疗标准作出了述评。杨教授指出，2018年有两份指南/共识是公认较为权威且对现有的2型糖尿病治疗路径做出较大更改的，其一就是ADA诊疗标准，另一个则是ADA/EASD（ 欧洲糖尿病研究协会）2型糖尿病高血糖管理共识。两份指南/共识内容相仿，都包含近几年的若干种降糖新药心血管安全性大型试验的优效结果，并根据这些结果将新药的使用方法加入了降糖治疗路径。她认为，ADA新版诊疗标准主要有以下3个亮点：

　　01

　　降糖目标个体化

　　首先，不管新老2型糖尿病患者，新版诊疗标准推荐以二甲双胍为治疗基础，在生活方式干预和二甲双胍治疗基础上，达到个体化血糖控制目标值。若不能通过二甲双胍单药治疗使血糖达标，则考虑联合用药。新的诊疗标准放弃了原先糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%的统一目标值，而以个体化的血糖目标值替代。实际上，不同年龄、不同并发症、不同伴随状况下的糖尿病患者，血糖控制目标也是不尽相同的。放弃统一降糖目标这一细微改变，体现了个体化的治疗需求。

　　02

　　新药使用证据足

　　关于联合用药，新版诊疗标准有两点建议：2型糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性心衰或慢性肾病的患者，优先考虑有心肾保护循证证据的用药，若是ASCVD为主则优先考虑胰高糖素样肽-1激动剂（GLP-1 RA），不能使用这类药物或用药效果不佳者再考虑使用钠葡萄糖共转运蛋白抑制剂2（SGLT2i）；若是伴有心衰、慢性肾病为主的患者，建议优先选择SGLT2i。

　　这样的建议是基于这两类药物长期应用中积累的心血管安全阳性证据给出的。例如，各种SGLT2i药物均有心衰住院风险降低等确凿证据。这样的建议给了我们非常明确的指引。从降糖角度来说，各类药物的效果是相似的；但有并发症风险减小相关证据的药物仅有GLP-1 RA和SGLT2i这两类。这也是新版诊疗标准的一点重要更新。

　　03

　　患者需求全覆盖

　　此外，针对仅有2型糖尿病、尚无并发症的患者，新版诊疗标准也作出了明确指导：对于低血糖风险较高的患者，降血糖的同时要避免严重低血糖，应联合使用低血糖风险较小的药物，如二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）、SGLT2i、噻唑烷二酮类药物（TZDs）；超重或肥胖、有减重需求的患者，应联合使用有减重（或不增加体重）效果的药物，如DPP4i、SGLT2i；经济状况较差的患者，则可选用磺脲和TZDs等性价比较高的传统老药。可以说，新版诊疗指南的一大改革就是更多地考虑到了不同类型患者的独特需求，并进行了有针对性的指导。

　　杨文英教授表示，我国目前尚缺乏这些降糖新药的大型循证研究证据，2型糖尿病一线用药依然是二甲双胍以及糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。我们的改革在于，二线联合用药包括进来了注射用药（GLP1 RA或胰岛素）。至于伴有ASCVD、慢性心衰等并发症的2型糖尿病患者用药，指南中尚未作出相应更改。不过，在不存在药物使用种族差异的情况下，我们可以参考国外指南/共识中关于降糖新药的循证证据，并酌情使用。

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