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继发于库欣病的糖尿病,这几点注意事项应搞清!

2018-12-29 01:10:20医脉通
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核心提示:库欣病患者中糖尿病患病率在20%到45%之间,不过具体患病率可能被低估,因为当患者的空腹血糖正常时,口服葡萄糖耐量试验可能不被执行。

  库欣病是由垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤细胞分泌ACTH失控而引起肾上腺过度合成和分泌糖皮质激素所致。患者长期处于慢性高皮质醇状态而出现特征性的向心性肥胖、满月脸、水牛背等体征,以及继发性的高血压糖尿病、乏力、不孕等一系列症候群。库欣病患者中糖尿病患病率在20%到45%之间,不过具体患病率可能被低估,因为当患者的空腹血糖正常时,口服葡萄糖耐量试验可能不被执行。年龄、遗传倾向、生活方式因素以及皮质醇增多症的持续时间和程度都可能对库欣病患者的葡萄糖耐量的损害产生影响。

  一、病理生理学

  皮质醇为一种类固醇激素,调节身体许多过程,在食物摄取后显示出它的主要作用。皮质醇会导致葡萄糖不耐受和胰岛素敏感性降低。在肝脏,慢性高皮质醇血症可损害空腹和餐后血糖(图1)。皮质醇通过直接和间接作用加重糖异生和肝脏葡萄糖输出。

  

  图1 糖皮质激素诱导糖尿病的主要作用机制及其对库欣病靶组织的影响

  二、治疗注意事项

  早期诊断可减少库欣病患者的疾病相关并发症,提高患者的预期寿命,而糖尿病是最常见且被低估的并发症之一。由于糖尿病是皮质醇过量的结果,对这些患者来说,治疗基础疾病不可或缺。尽管对药物治疗选择日益增加,但一线方法仍然是经蝶手术,当由有经验的神经外科医生进行操作时,其平均缓解率为77.8%。手术后皮质醇水平正常随之患者的糖代谢改善,但患者胰岛素抵抗和心血管风险可能持续,特别是在遗传易感性和/或持续性内脏肥胖症患者。这意味着即使在手术后缓解后也可能需要特定的降低血糖的治疗,虽然通常剂量较低。

  抗糖尿病治疗

  尽管纠正皮质醇高分泌可改善葡萄糖的稳态,但合并库欣病和糖尿病的患者不管皮质醇水平是否正常均需要实现血糖控制。在库欣病患者中治疗糖尿病与一般情况下的糖尿病治疗没有本质区别。但一些病理生理特征需要考虑。尽管在糖皮质激素诱发的肌病患者中,阻力运动应该被限制,但库欣病患者可以推荐身体活动。

  二甲双胍仍然是库欣病患者高血糖治疗的一线选择。二甲双胍可通过降低肝脏葡萄糖产生来降低空腹血糖浓度且不引起低血糖或体重增加。但患者可能出现胃肠道副作用,缓释制剂可以提高胃肠道耐受性;阿卡波糖通过抑制复合碳水化合物的酶解作用,延迟碳水化合物吸收,从而降低餐后血糖。尽管此类药物对体重没有负面影响,但经常产生胃肠道副作用;磺酰脲类和格列奈类降糖药以不依赖葡萄糖方式刺激胰岛素分泌,主要推荐用于餐后血糖的短期治疗。

  其他具有良好餐后血糖控制作用的药物还有二肽基肽酶-4抑制剂,此类药物不影响体重且患者一般耐受性良好,通常与二甲双胍用于强化治疗;GLP-1受体激动剂通过增强葡萄糖诱导的生物合成和胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延迟胃排空和降低食欲而发挥作用,其他积极的影响如体重减轻和血压降低也已被注意到。促胰素为基础的治疗可能是库欣病患者的良好治疗选择,因为可快速作用且对餐后血糖有积极影响;钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂是一类新型降糖药,可引起体重和血压下降,不过报告指出这类药物与泌尿生殖道感染的高风险相关,因此感染风险较高的库欣病患者应谨慎应用;对于糖尿病控制的不佳的患者,可能还需要胰岛素治疗。

  库欣病的药物治疗

  库欣病的一线治疗方式为经鼻蝶垂体瘤切除术,二线治疗方式包括放疗、药物治疗和双侧肾上腺切除。由于药物治疗并不是一种直接有效的治疗方式,因此长期处于辅助治疗的地位,通常用于已接受放疗但尚未起效的患者、病情严重 (例如感染、重度肌无力等) 患者的术前准备以及无法接受手术治疗或手术失败的患者。药物治疗时,应注意库欣病治疗药物对糖代谢的影响。

  

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