5项临床研究进展：与血糖波动有关的N种原因?CDS2018

　　讲者 丨 马建华 南京医科大学附属南京医院

　　整理 丨加贝优美

　　来源丨医学界内分泌频道

　　CDS2018大会上，南京医科大学附属南京医院内分泌科主任马建华教授，就“应用动态血糖监测（CGM）开展临床研究”进行专题报告。马教授列举了自己课题组采用CGM开展的临床研究，阐释了他们在该领域所取得的研究成果，并希望借此为广大临床医生和研究人员提供可借鉴的研究思路。

　　研究一、血糖波动与饮酒

　　目的

　　研究适量饮酒对胰岛素治疗的2型糖尿病患者的急性血糖波动及其影响因素。

　　方法

　　男性2型糖尿病患者40例，经胰岛素泵治疗血糖控制平稳后，通过CGM比较连续2天分别饮用等量的水和适量白酒对24h血糖波动的影响，并比较次日空腹C肽、胰高血糖素、生长激素和皮质醇水平，探讨适量饮酒影响急性血糖波动的因素。

　　结果

　　晚餐适量饮酒后24h与饮用等量水后24h相比，除24h平均血糖值(MBG)降低外，最大血糖波动幅度(LAGE)、血糖水平标准差(SDBG)、变异系数(CV)、平均血糖波动幅度 (MAGE)、日内血糖波动次数(NGE)、低血糖时间百分比(PT1)、高血糖时间百分比(PT3)差异均无统计学意义。与饮水后比较，饮酒后次日空腹生长激素水平显著降低。与无低血糖组相比，低血糖组空腹C肽和餐后2h C肽均较低，且饮酒日晚餐前血糖和次日空腹血糖均较低。

　　结论

　　胰岛素治疗的2型糖尿病患者随餐适量饮酒总体对血糖波动无明显影响，但胰岛功能相对较差、晚餐前血糖较低及既往有低血糖史的患者仍需警惕低血糖的发生；在不发生低血糖的前提下，适量饮酒可能通过对生长激素的抑制作用而有益于血糖控制。

　　研究二、血糖波动与胰岛素瘤

　　目的

　　通过CGM系统分析胰岛素瘤患者日间与夜间血糖谱特点，探讨其在胰岛素瘤诊断中的价值。

　　方法

　　对12例住院胰岛素瘤患者进行连续3天的动态血糖监测。比较日间与夜间平均血糖水平、最高血糖、最低血糖、MAGE、LAGE及低血糖发生率，并分析CGM系统监测结果与胰岛素释放指数(IRI/G)的相关性。

　　结果

　　胰岛素瘤患者日间平均血糖水平[(5.23±1.33) mmol/L]，日间血糖最高值[(9.83±2.36) mmol/L]，日间MAGE[(9.83±2.36) mmol/L]及LAGE[(9.83±2.36) mmol/L]均高于夜间 [(4.18±1.19) 、 (7.34±1.97) 、 (4.38±1.22) 、 (6.37±2.11) mmol/L]；夜间低血糖事件发生率（63.4%）高于日间（36.6%）；全天平均血糖波动幅度与胰岛素释放指数呈正相关(r=0.624， P=0.008)。

　　结论

　　胰岛素瘤患者日间血糖波动较大，夜间低血糖风险大，CGM系统在胰岛素瘤临床诊治中具有重要价值。

　　研究三、血糖波动与BMI

　　目的

　　评估BMI与血糖波动之间的关系。

　　方法

　　采用横断面研究，纳入169名新诊断未经药物治疗的2型糖尿病患者（年龄，51.33±9.83）。记录患者口服糖耐量试验（OGTT）的结果，采用CGM监测血糖波动情况。

　　结果

　　与超重或肥胖患者（BMI ≥ 24 kg/m2）相比，低体重或正常体重患者（BMI < 24 kg/m2）的血糖波动较大（MAGE， 6.64 ± 2.38 vs. 5.67 ± 2.05; P = 0.007），同时，餐后血糖波动幅度也较大(早餐后， 7.72 ± 2.79 vs. 6.79 ± 2.40， P = 0.028; 午餐后， 5.53 ± 2.70 vs. 5.07 ± 2.40， P = 0.285; 晚餐后， 5.96 ± 2.24 vs. 4.87 ± 2.50， P = 0.008)。BMI与血糖波动幅度呈负相关（r = ?0.243， P = 0.002）。根据多元回归分析结果，BMI与胰岛素敏感指数（ISSI-2）是血糖波动的独立预测因素。

　　结论

　　在新诊断的中国2型糖尿病患者中，BMI越低，血糖波动越大。

　　研究四、血糖波动与糖化血红蛋白

　　目的

　　探讨新诊断的2型糖尿病患者随糖化血红蛋白（HbA1c）变化其血糖波动特点。

　　方法

　　纳入195例新诊断的2型糖尿病患者，分为三组，HbA1c偏低组（≤8％），HbA1c偏于中等组（> 8％且≤10％）和HbA1c偏高组（> 10％）。患者接受OGTT试验，持续3天监测其血糖。比较HbA1c水平不同的患者24h平均血糖波动情况。

　　结果

　　与HbA1c水平中等和偏低的患者相比，HbA1c水平较高者血糖波动幅度较大 (7.44 ± 3.00 vs. 6.30 ± 2.38， P < 0.05; 7.44 ± 3.00 vs. 5.20 ± 2.35， P < 0.01)。且HbA1c水平越高，血糖浓度峰值越高，达到峰值的持续时间越长。

　　结论

　　新诊断的2型糖尿病患者，HbA1c水平越高，平均血糖波动幅度越大，这类患者需要接受个体化治疗以减少血糖的波动。

　　研究五、血糖波动与药物

　　目的

　　探索早发型糖尿病（年龄小于40岁）与晚发型糖尿病（年龄大于40岁）患者采用胰岛素联合二甲双胍治疗方案，实现血糖控制所需的胰岛素剂量。

　　方法

　　采用随机对照研究，纳入36名早发型糖尿病患者和152名晚发型糖尿病患者。随机接受持续皮下胰岛素输注（CSII）治疗或CSII联合二甲双胍治疗4周。比较两组间使用胰岛素剂量的差异。

　　结果

　　与晚发型糖尿病患者相比，早发型糖尿病患者采用CSII联合二甲双胍治疗仅需要较低剂量的胰岛素就能够达到血糖控制，且患者 β细胞功能和胰岛素抵抗得到改善。

　　结论

　　与晚发型糖尿病患者相比，新诊断的早发型2型糖尿病患者仅需要较低剂量的胰岛素，就能够实现血糖控制。

　　最后，马教授对CGM相关的临床研究做如下总结：

　　CGM作为一种比较新的研究手段，可开展有关疾病的有效性、安全性和经济学研究；

　　CGM本身是一种测量工具，对其精准度，适用性可进一步讨论；

　　研究并不局限于横断面研究、干预性研究。

　　（横断面研究包括描述性研究和比较性研究；描述性研究，如分析人群的动态血糖谱特点；比较性研究，如分析不同人群动态血糖谱的特点差异。干预性研究，通过设置对照，观察比较组间差异，再归纳追踪产生差异的原因。）

　　tips

　　CGM不适宜人群

　　年龄>65岁。年龄较大者皮肤松弛，插入皮肤下5毫米深度很难到达组织间液，容易造成测量偏差；

　　对贴胶过敏者。动态血糖仪使用贴胶固定于上臂，对少数粘胶类过敏的患者应避免使用。

　　近期有行X线、CT、核磁计划者。上述射线会干扰动态血糖仪内部传感器硬件正常运转，所以佩戴期间应避免接触此类射线[2]。

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