首页 > 糖尿病 > 糖尿病基础知识 > 二型糖尿病 > 正文
综合
问医生

2018 ADA/EASD共识重磅更新:2型糖尿病血糖管理迎大变革!

2018-10-10 00:50:31医学界
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

核心提示:10月5日,在德国柏林召开的第54届欧洲糖尿病研究协会年会 (EASD)上,美国糖尿病学会(ADA)/EASD正式发布“2018年2型糖尿病高血糖管理共识”[1](简称新共识)。针对成人2型糖尿病(T2DM)的血糖管理,新共识提出17条基于最新循证证据的推荐,其中关于降糖药物治疗的推荐是最浓墨重彩的一笔,亮点频频,可谓引领T2DM血糖管理的大变革。现撷取部分进行解读,以期为国内临床医生带来启示!


  来源|医学界内分泌频道


  在管理多重心血管(CV)危险因素和治疗以患者为中心的背景下,成人T2DM患者的血糖管理应以降低并发症发生风险和提高生活质量为目标。为此,新共识提出“决策循环”的总原则,其内容包括:

  ? 评估患者的关键特征(生活方式、并发症、血糖等);

  ? 考虑影响治疗选择的因素(个体化的血糖目标、对体重的影响、低血糖等);

  ? 与患者共同制订决策;

  ? 执行治疗决策,观察疗效及相关情况(血糖、血压、血脂等);

  ? 回顾治疗决策等。


  新共识强调,降糖药物治疗应在此原则基础上进行。此外,与其他国内外权威指南或共识不同,新共识建议根据患者的合并疾病、体重、低血糖风险、治疗花费、是否启动注射治疗等情况选择降糖药物。

  盘点6大更新亮点,这些变化你一定要知道!


  推荐:对于合并动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)的T2DM患者,推荐证实具有CV获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖转运协同蛋白2抑制剂(SGLT2i)作为血糖管理的一部分。

  解读:良好的血糖控制带来微血管并发症发生发展风险的持久下降,但对大血管并发症的影响尚不确定。对于T2DM合并ASCVD患者,除了对CV危险因素应进行综合管理,在选择降糖药物时,还应特别注意药物的心血管安全性。

  LEADER研究[2]显示,GLP-1RA利拉鲁肽与安慰剂相比可使CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合终点(3P-MACE)风险降低13%(P<0.01),CV死亡风险降低22%(P=0.007),且不增加心力衰竭(HF)住院风险;SGLT2i恩格列净的心血管结局试验(CVOT)也证明其显著降低3P- MACE风险及CV死亡风险。

  目前,利拉鲁肽和恩格列净均获得了美国食品监督管理局(FDA)降低CV事件的适应证。值得注意的是,尚无证据表明GLP-1RA或SGLT2i的CV获益具有类效应。对于GLP-1RA来说,利拉鲁肽的CV获益证据最强。

 

  推荐:对于合并ASCVD的T2DM患者,如同时合并HF或需对HF引起注意时,推荐SGLT2i治疗。

  解读:EMPA-REG OUTCOME和CANVAS研究表明,恩格列净与卡格列净可显著降低患者HF住院风险。在SGLT2i不耐受或存在禁忌证时,可选择不增加HF住院风险且具有CV获益的利拉鲁肽等GLP-1RA。HF时不建议选择噻唑烷二酮类(TZD)等药物。

  

  推荐:无论是否合并CVD,合并慢性肾脏病(CKD)的T2DM患者需考虑使用SGLT2i延缓CKD进展,如不能使用,可选择GLP-1RA延缓CKD进展。

  解读: 合并CKD的T2DM患者具有较高的心血管事件风险。LEADER研究中,利拉鲁肽显著降低T2DM患者肾脏事件复合终点(新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡)风险22%(P=0.003),其中,显著降低新发大量蛋白尿风险26%;SUSTAIN 6研究中,semaglutide也可降低新发肾病或肾病恶化风险36%(P=0.005)。在某些SGLT2i的CVOT中,也能看到肾脏结局的获益。

  总的来说,新共识推荐T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者,在使用或不使用二甲双胍的基础上,均可选择具有心肾保护作用的GLP-1RA,糖化血红蛋白(HbA1c)仍未达标可考虑GLP-1RA与SGLT2i联用,或联用具有心肾安全性的降糖药物(图1)。

  图1 合并ASCVD/HF/CKD的T2DM患者降糖治疗选择

  

  推荐:与二甲双胍联用的药物选择,需以患者的选择意愿和临床特征为基础,重要的临床特征包括是否合并ASCVD、HF或CKD,此外还要考虑药物不良反应的风险,尤其是低血糖和体重增加风险,以及药物耐受性、治疗花费。

  解读:新共识建议,在生活方式干预基础上,T2DM患者使用二甲双胍血糖控制不佳(HbA1c等于或高于个体化目标值1.5%)时,需考虑早期联合治疗。此时药物的选择除考虑合并疾病外,还要考虑其低血糖风险、对体重的影响及治疗花费。

  对于侧重降低低血糖风险的患者,可以联用低血糖风险较低的GLP-1RA、SGLT2i、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4i)或TZD;需减重或减少体重增加的患者,可以联用减重效果好的GLP-1RA和SGLT2i(图2、3);如主要考虑治疗花费,则可选用磺脲类药物或TZD。上述药物均有较强的降糖效力,其中长效类GLP-1RA如利拉鲁肽的降糖效力被新共识描述为“高至很高”。LEAD-2研究[3]表明联用二甲双胍时利拉鲁肽的降糖效力与格列美脲相当,但可显著减重、降低低血糖风险。


  图2 需最小化低血糖风险的T2DM患者的降糖治疗选择


  图3 需减少体重增加/减重的T2DM患者的降糖治疗选择

  

  推荐:当患者需使用注射药物治疗进一步控制血糖时,建议优先选择GLP-1RA。当患者合并严重症状性高血糖时,考虑胰岛素治疗。

  解读:新共识建议,如HbA1c>10.0%或高于目标值2%,可考虑联合注射治疗。在HbA1c>11.0或伴多饮多尿、体重下降等高血糖症状或不适合使用GLP-1RA时,考虑胰岛素治疗。大部分情况下,应优先选择GLP-1RA治疗。治疗后血糖仍未达标,再联合基础及餐时胰岛素。证据显示,GLP-1RA的降糖效力与胰岛素(基础、预混和基础-餐时)相当甚至更优,但低血糖风险更低、减重作用好。

  

  推荐:当患者使用基础胰岛素联合口服降糖药而血糖未达标时,可联合GLP-1RA、SGLT2i及餐时胰岛素。

  解读:对于T2DM患者,体重增加是使用胰岛素治疗时需关注的不良反应。胰岛素联合GLP-1RA或SGLT2i有效降低HbA1c,减少体重增加和低血糖风险,同时减少注射药物用量。目前胰岛素-GLP-1RA的预混制剂已经出现,为患者提供更多的注射便利。


  总结

  2018ADA/EASD新共识明确了在T2DM患者的高血糖管理中,制订降糖治疗方案时应以患者为中心,并充分考虑降糖药物对心血管及肾脏结局的影响、对体重的影响、低血糖风险和治疗花费等因素。对于T2DM患者,存在下述情况时优先推荐利拉鲁肽等GLP-1RA:①合并ASCVD;②ASCVD合并HF或CKD,且存在SGLT2i禁忌或不耐受以及eGFR低于恰当水平;③不合并ASCVD或CKD,但需考虑减重效果和成本时;④一般情况下需启动注射治疗时。

  由此T2DM血糖管理迎来巨大变革,GLP-1RA超越了传统降糖药物的治疗地位,一跃成为仅次于二甲双胍的降糖新星。


  参考文献

  1. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5

  2. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016, 375(4): 311-22.

  3. M Nauck, A Frid, K Hermansen, et al. Efficacy and Safety Comparison of Liraglutide, Glimepiride, and Placebo, All in Combination With Metformin, in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2009, 32: 84-90.

以上内容仅授权39健康网独家使用,未经版权方授权请勿转载。
综合
分享到微信朋友圈

“扫一扫”分享

保存在桌面 放入收藏夹

请输入你需要发表的评论内容

确定

你的帐号还没实名认证
暂时无法发表评论

我要认证确定

您的评论发表成功!
评论需要审核才能正常显示

确定

在线咨询

(向医生免费提问)
答你所问,名医在线近距离。
精彩推荐 网友都爱看 猜你喜欢
  • 肿瘤的真相与误区
  • 谈骨论筋
  • 仁心
  • 健康新知
  • 健康有益事
  • 减肥达人秀
疾病热文排行 一周健康热点 资讯 专题 访谈 问答 女人要如何预防阴道炎的发生? 女人要如何预防阴道炎的发生?

女人除了怕不孕之后更怕的是一身妇科疾病缠身,怀孕的就那…… [详细]

针灸有奇效?专家告诉你“奇”在哪 针灸有奇效?专家告诉你“奇”在哪

在我国的中医院校经常能看到一批批外国医生围着中国医生学…… [详细]

宝宝哭不停?查查5原因 宝宝哭不停?查查5原因

宝宝哭的原因有哪些?有些刚出生几个月的宝宝莫名地哭泣,…… [详细]

脂肪肝如何治疗 脂肪肝患者如何治疗?

轻度脂肪肝一般多坚持一定量运动,少食动物内脏等过油食物…… [详细]

热点 百科 养生 疾病 推荐 热门问答

声明:39健康网登载此文出于传递更多信息之目的,并不意味着赞同其观点或证实其描述。文章内容仅供参考,具体治疗及选购请咨询医生或相关专业人士。

39健康网 - 中国优质医疗保健信息与在线健康服务平台 Copyright © 2000-2018 未经授权请勿转载 | 网站简介 | 人才招聘 | 联系我们 | 问题反馈