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骨质疏松,糖尿病微血管病变的新表现?

2018-08-28 01:21:19医脉通
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核心提示:研究显示糖尿病患者骨质疏松和骨折的风险增加,逐渐积累的临床证据提示糖尿病骨病可能被视为糖尿病慢性微血管并发症的可能性。

  糖尿病本身并不可怕,其主要的危害是因高血糖等引起的多种并发症,这些并发症分为大血管病变和微血管病变,后者除了大家所熟知的糖尿病视网膜病变糖尿病肾病等之外,糖尿病骨病或许也是其中的一员!近日在杭州举行的中华医学会第17次全国内分泌学学术会议上,来自大连医科大学附属第一医院内分泌科的杜建玲教授就“糖尿病骨病是否为微血管病病变的另一种表现?”进行了精彩的报告。探讨了糖尿病患者的骨骼改变是否可能为糖尿病的一种微血管并发症。

  骨骼是重要的内分泌器官

  目前有许多证据提示骨骼病变和糖尿病相关。

  在2017年AACE年会上,哥伦比亚大学的Dr.Karsenty专家团队发表了相关议题,他们通过十余年的研究,证明骨骼是一个内分泌器官。骨骼可以分泌骨钙素(OC)、骨形态发生蛋白(BMP)、成纤维细胞因子23(FGF23)、维生素D、前列腺素E2等激素和细胞因子。其中具有代表意义的是OC。

  骨钙素在胚胎期和出生后对大脑发育特别是海马的功能以及认知功能都具有重要的调节作用。此外OC还可以调节睾酮的分泌,影响雄性生育的能力;通过调节胰岛素的分泌,参与血糖稳态的调节;同时,对肌肉运动产生影响。

  由此可见,骨骼是一个重要的内分泌器官。

  糖尿病患者更易出现骨质疏松骨折

  临床上多项循证医学和回顾性研究分析显示,1型糖尿病和2型糖尿病病人发生骨质疏松和骨折的风险明显提高。

  意大利的一项流行病学调查回顾性分析2006-2010年Apulia数据库中的数据,显示糖尿病病人糖尿病骨病的发病率为6.5%,其中21.1%的人发生过骨质疏松骨折。此外,中国台湾地区的一项研究提示,与非糖尿病病人相比,糖尿病患者经过校正的骨折发生风险的HR值为1.66。以上研究均证实骨质疏松骨折的风险与糖尿病相关。

  糖尿病骨病是否为微血管病病变的另一种表现?

  2017年在柳叶刀的子刊“THE LANCET Diabetes & Endocrinolgogy”发表了题为“Bone disease in diabetes: another manifestation of microvascular disease?”的综述性文章。既往人们认为糖尿病并发症包括大血管并发症、微血管并发症、神经病变并发症,并未考虑骨质疏松骨折的问题,本文提出糖尿病骨病,是不是为一种被忽视的糖尿病微血管病变?糖尿病骨病是否也为糖尿病的慢性并发症之一?微血管病变对骨骼有直接的危害吗?然而这些尚未定论,此文分析了导致糖尿病骨病的一些潜在因素,尤其是微血管病变与骨密度和骨骼的结构、骨转运之间的关系。

  1型糖尿病、骨质疏松与微血管并发症相关

  既往研究显示,1型糖尿病病人存在糖尿病视网膜病变(微血管病变)者与没有视网膜病变者相比,其骨质疏松和骨量减少的比例明显较高;存在糖尿病视网膜病变的患者股骨颈和大转子的骨密度均明显低于非视网膜病变组。另一项关于164名1型糖尿病患者的横断面研究发现:1型糖尿病合并椎体骨折的人群,糖尿病微血管病变(视网膜病变、肾脏病变、神经病变)患病率高于没有椎体骨折的人群。以上研究显示,1型糖尿病骨折风险与微血管病变是相关的,但后续研究中需注意排除跌倒等混杂因素。

  2型糖尿病、骨密度和微血管病变之间关系不明

  2型糖尿病骨密度降低与微血管病变的关系与1型糖尿病不同。

  既往研究提示,2型糖尿病患者尿微量白蛋白水平与股骨颈的密度负相关,但也有研究显示2型糖尿病人群腰椎和股骨颈的骨密度与微血管病变和大血管病变均没有相关关系。澳大利亚的“蓝山眼病”前瞻性研究显示糖尿病患者合并白内障和视网膜病变导致患者视力受损与肱骨近端骨折显著相关。韩国的一项研究提示2型糖尿病绝经后女性患者的椎体骨折与微量白蛋白尿之间存在边缘性风险,推测2型糖尿病合并微血管病变可能与骨折风险增加相关。但以上研究未能得出2型糖尿病患者存在微血管病变对骨强度和骨折风险有直接影响的结论。

  此外,2型糖尿病病人中使用胰岛素治疗者相比非胰岛素治疗组跌倒或骨折的风险都升高。提示2型糖尿病患者骨折风险增加可能与低血糖发生、糖尿病病程较长存在血管病变或神经病变,导致步态或平衡失衡而跌倒所致。2型糖尿病患者的骨折可能与骨骼外因素—跌倒倾向(如视力不佳、平衡减退、神经病变所致的肌无力和胰岛素治疗导致的低血糖等)有关。

  糖尿病、骨密度和微血管病变之间的关系迷雾重重

  一项纳入19名1型糖尿病患者的研究显示,T1DM存在微血管病变者,骨吸收的标志物尿羟脯氨酸水平显著高于无微血管病变者。但也有研究显示与对照组相比,1型糖尿病患者骨形成指标(PINP、OC)和骨吸收指标(CTX-1)均降低,独立于微血管病变的存在。2型糖尿病合并多发性神经病变时骨形成标记物PINP显著增加,但OC和CTX水平无明显改变。丹麦的研究显示2型糖尿病患者骨转换的指标明显降低,独立于微血管病变的存在。

  糖尿病微血管病变与骨骼结构之间关系的模型

  1型和2型糖尿病合并微血管病变时均出现结构受损但表现不同。对于合并微血管病变的1型糖尿病和2型糖尿病患者采用定量QCT分析骨结构:T1DM合并微血管病变患者桡骨小梁室明显受损,骨皮质变薄。T2DM合并微血管病变的患者桡骨较薄,皮质多孔但小梁室结构保存较好。这提示二者发生骨病的机制有所不同。

  柳叶刀杂志的这篇文章构建1型糖尿病/2型糖尿病微血管病变与骨骼结构之间关系的模型发现:1型糖尿病患者在诊断初期存在明显的骨量丢失,随后骨量丢失逐渐下降或恢复到稳态值,1型糖尿病患者出现微血管病变时小梁骨与皮质骨的骨量丢失发生更早。2型糖尿病患者在诊断初期由于胰岛素抵抗导致小梁骨和皮质骨骨量上升,出现微血管病变时似乎呈现出典型的与增龄相关的骨量丢失,在皮质骨中最明显。

  糖尿病的发病年龄、自身胰岛素浓度差异、是否存在合并症(如肥胖)、糖尿病骨结构异常的细胞和分子机制的差异均可影响糖尿病骨病的发生。高血糖作为启动环节,导致了糖基化终末产物的增加,通过氧化应激影响破骨细胞、成骨细胞、骨髓的脂肪组织分化,导致糖尿病患者成骨细胞减低、破骨细胞增加,骨钙素等因子合成减少均可发生糖尿病骨病。

  糖尿病患者治疗中需要注意这一点

  研究显示糖尿病患者骨质疏松和骨折的风险增加,逐渐积累的临床证据提示糖尿病骨病可能被视为糖尿病慢性微血管并发症的可能性。如果糖尿病骨病确实是一种糖尿病微血管并发症,这将为糖尿病患者开展骨疾病筛查研究奠定先机,并且在其他早期微血管并发症(如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病)存在时就应开始治疗。在糖尿病治疗过程中避免使用对骨病有影响的治疗方案,对已经存在糖尿病骨病的病人或高危人群需要选取合理的治疗方案。

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