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用着二甲双胍血糖还是不达标,5个故事告诉你应如何调整治疗方案

2018-06-20糖友网牟利宁
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核心提示:二甲双胍的降糖效果非常强大,可使糖化血红蛋白(HbA1c )下降1.0% ~2.0% 。但在现实中,吃着二甲双胍的庞大糖友中,血糖依旧居高不下者大有人在,为什么指南与现实差距如此之大?

  二甲双胍的降糖效果非常强大,可使糖化血红蛋白(HbA1c )下降1.0% ~2.0% 。但在现实中,吃着二甲双胍的庞大糖友中,血糖依旧居高不下者大有人在,为什么指南与现实差距如此之大?

  下面我们就用案例的形式,向大家讲解:如何调整二甲双胍的治疗方案,既能血糖达标,用药量少。案例一:血糖不达标,别急着加药

  指南:二甲双胍为单药治疗的首选。生活方式干预治疗是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终。

  现实版:糖友A,女性,85岁,诊断糖尿病后一直应用二甲双 胍1000毫克,每日2次。每天饮食控制(仅甜食和水果控制)和运动控制(每天下午散步半小时),血糖基本达标。

  1月前因为扭伤了腰,活动量减少,仅有室内活动。血糖开始升高,早餐后血糖达到13.8mmol/L,单药治疗控制不理想,计划加用拜唐苹50毫克,每日3次。

  达标版:由于其儿子第2天中午才能将拜唐苹送到。经过饮食指导,第2天早餐将往常早餐吃一浅盘带汤面条(1两左右),吃少量咸菜的习惯,改成吃1小碗面条(半两左右),配西红柿鸡蛋汤(全家人吃),吃1个煮鸡蛋,喝1盒牛奶,再测早餐后血糖降至9.2mmol/L,饮食控制效果明显(按餐盘法和血糖生成指数法控制)。

  以后几天陆续几次测餐后血糖,一直在10mmol/L左右,拜唐苹就未再服用(没拆包装)。

  小结:药物治疗和生活方式干预缺一不可,病史较短时,简单的饮食和运动控制尚可达标,但随着病史、年龄和病情等因素的变化,单药二甲双胍治疗可能达标困难。

  但由于饮食控制仍有改善之处,继续单药治疗仍然能够达到良好控制。案例二:血糖不达标,血糖剂量

  专家共识:临床研究显示,在500~2000 毫克/天 的剂量范围内,二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。

  500毫克/天二甲双胍可降低糖化血红蛋白0.6% ;

  2000毫克/天可降低糖化血红蛋白2.0%。

  二甲双胍的最佳有效剂量为2000毫克/天,且与1000毫克或1500毫克 比较,胃肠道反应差异无统计学意义。

  现实版:糖友B因为担心二甲双胍吃多了,伤胃伤肾,一直吃的是500毫克(1片),早一片,晚一片,并且今年过完春节后,空腹血糖一直居高不下,到了5月份,空腹血糖达到了14mmol/L,餐后更是达到16~18 mmol/L。

  达标版:门诊就医后,二甲双胍调整成早2片,晚2片(共2000毫克),3天空腹血糖由14降至10mmol/L,1周后再次复诊时加强了饮食和运动控制,2周后空腹血糖达到了降至7.4mmol/L,餐后血糖降至9.6mmol/L。

  小 结:二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关,并且最佳有效剂量为2000毫克/天(每日4片,早晚各2片)。

  此患者担心的药量可能过大问题,本身就是最佳有效剂量,并且没有增加胃肠道的副作用。正确应用后,空腹血糖、餐后血糖均降至基本达标。案例三:二甲双胍服用频率讲究多

  专家共识:二甲双胍的血浆半衰期为5.1小时,但其同时分布于红细胞储藏室,使得全血清除半衰期达17.6小时。

  二甲双胍1000毫克,2 次/天,可维持24小时有效血药浓度。可根据患者状况个体化治疗,通常剂量1500~2000 毫克/天,分2~3次服用。

  现实版:糖友C一直吃的是500毫克(1片)的二甲双胍,早、中、晚各1片,因为要一日3次口服,中午在外,经常忘记服药,空腹血糖和餐后血糖就忽高忽低。

  由于同时吃拜唐苹每日3次,每次1片,餐后的血糖基本达标。但空腹血糖总是在8以上,特别是由于患者晚餐吃的多,第2天的空腹经常到在8~10mmol/L之间。

  达标版:门诊就医后,二甲双胍调整成早1片,晚2片(共1500毫克),一周后,空腹血糖达标。

  小 结:根据二甲双胍的血药浓度特点,每日2次能够保证效果,因此把经常忘记的午餐后二甲双胍停掉,这样服药更简便。

  但此患者晚餐饭量较大,因此把晚餐后二甲双胍改为2片,一天3片的总剂量没有变化,但更侧重控制空腹血糖,一周后血糖就降至基本达标。案例四:二甲双胍+胰岛素如何调药

  共识:HOME 研究对接受胰岛素治疗的2型糖尿病 患者随访4.3年。结果显示:

  较单纯胰岛素治疗,二甲双胍联合胰岛素治疗能提高降糖疗效,降低胰岛素用量,胰岛素日剂量平均减少(19.63U),且体重增加更少。

  现实版:糖友D,70岁女性, 2017年2月14日就诊时空腹血糖9.2mmol/L,早餐后血糖14mmol/L,糖化血红蛋白9.8%。患者身高158厘米,体重80公斤,病史20年。

  降糖药物有3种:诺和灵30R早晚分别皮下注射20U、18U,二甲双胍每次1片每日3次;诺和龙每日3次,每次2毫克;反复发作夜间低血糖,高血糖和低血糖的频繁交替,合并糖尿病神经病变,高脂血症等。

  达标版:二甲双胍调整为早2片,晚2片(共2000毫克),其他药物不变。3周后,空腹血糖降至7.2mmol/L,晚餐后血糖降至12mmol/L。

  此后数月,加强饮食和运动控制,饮食结构应用餐盘法,调整主食、肉蛋奶以及蔬菜的比例和数量;

  由于之前经常出现前后2天的餐后血糖相差4~6mmol/L的情况,为了控制餐后血糖,用血糖生成指数法,让患者识别什么食物的升糖高(比如稀饭)、什么食物升糖低(比如牛奶)等;

  由于之前每餐的主食忽多忽少,并且应用胰岛素,造成餐后高血糖和低血糖交替,所以应用碳水化合物计数法的扑克牌让患者反复记忆,使每餐吃的的碳水化合物(重点是主食)相对固定。

  稳定住餐后血糖后,1个月后实现血糖达标:空腹血糖在5.6~6.3之间,餐后血糖在8.3~10.0之间。

  小 结:1年内,患者按照五驾马车的内容:饮食、运动、药物、监测、教育记录,每次患者就诊拿着记录本,医生觉得做的对的打钩,需要改正指出重点讲解。

  目前胰岛素停用,药物治疗是二甲双胍(格华止)早2片,晚2片(共2000mg),卡博平每次1片,每日3次,空腹、三餐后均达标,糖化血红蛋白6.8%,体重由80公斤降至70公斤。案例五:二甲双胍+口服药如何调整

  专家共识:二甲双胍联合磺脲类药物的疗效:二甲双胍可改善胰岛素抵抗,减少肝糖输出;磺脲类药物可促进胰岛素分泌,两类药物联合,作用机制互补,具有更全面针对2型糖尿病患者病理生理缺陷的特点;不达标的患者,可以联合 DPP-4 抑制剂,发挥机制互补、协同增效的降糖作用。

  现实版:糖友E,32岁女性, 2018年4月24日就诊时,空腹血糖6.4mmol/L,早餐后血糖9.6mmol/L,糖化血红蛋白9.8%。患者身高160厘米,体重126斤(体脂率30%),病史1年,有糖尿病家族史;

  双腿麻木有针刺感。

  目前未生育,因职业原因(餐饮),酒量较大,经常啤酒8瓶,红酒1瓶。

  降糖药物有3种:二甲双胍每次1片每日2次;达美康缓释片每日1次(磺脲类药物);维格列汀50mg(DPP-4 抑制剂),每日2次。

  达标版:针对患者32岁尚未生育,血糖未达到理想控制的情况,干预方案为3种降糖药物不变,加大饮食和运动指导,特别是禁酒。

  运动按照运动时间、强度、频率、形式这4个要点进行指导。患者办了健身卡,每周5次到健身房跑步,特别加大了运动强度,跑步机速度由时速5~6公里,逐渐提高到8~10公里,增加抗阻运动,如哑铃等器械。

  5月29日第4次就诊后,体重降至120斤(体脂率由30%降至25%),空腹血糖在5.6~6.1之间,三餐后血糖在6.2~7.5之间,3种口服药中,达美康缓释片停用,其他二甲双胍、维格列汀剂量不变。

  小 结:二甲双胍联合两种降糖药物不变的情况下,加大饮食和运动指导,1月后体重下降5斤,从体脂率下降的情况看(体脂率由30%降至25%),脂肪总量减少了6斤,胰岛素抵抗的情况大大改善,血糖达到理想控制,已经做好了一个健康备孕妈妈的准备。

  总 结:这5位吃着二甲双胍,之前血糖居高不下或者控制不达标的案例中,二甲双胍只是进行了最佳剂量的调整(按照指南和专家共识),就诊后先把血糖控制平稳,基本达标后,又按照2型糖尿病防治指南的要求,进行了行为改变指导、饮食、运动、监测血糖和并发症等调整,药物治疗做到了只减不加。

  最最核心的内容:按照指南,全程应用二甲双胍和生活方式干预!

  服用二甲双胍,血糖还是不达标的糖友,知道该怎么做了吗?

  作者:牟利宁

  山东大学附属济南市中心医院   主任护师

  济南营养学会秘书长

  山东省首届健康大使

  健身教练(国家职业资格证书五级)

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