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问医生

空腹血糖高,先测血糖还是先调药

2017-12-09糖友网段丽琴
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核心提示:刘女士患糖尿病已经6年了,一直口服药物治疗,随着病情进展,血糖控制不佳,在医生指导下于一年前开始注射胰岛素,血糖控制较为理想。但是刘女士最近发现清晨血糖较高,达到8.6mmol/L,根据自己掌握的糖尿病知识,她准备把晚餐前的胰岛素剂量增加2单位,但为安全起见,考虑一番后,她还是来到医院。医生如何解决的呢?

  刘女士患糖尿病已经6年了,一直口服药物治疗,随着病情进展,血糖控制不佳,在医生指导下于一年前开始注射胰岛素,血糖控制较为理想。但是刘女士最近发现清晨血糖较高,达到8.6mmol/L,根据自己掌握的糖尿病知识,她准备把晚餐前的胰岛素剂量增加2单位,但为安全起见,考虑一番后,她还是来到医院。医生如何解决的呢?

  医生没有让她增加胰岛素剂量,而是让她监测全天8次血糖。第二天,她测的全天血糖为:空腹8.8mmol/L;早餐后2小时7.9mol/L;午餐前5.8mmol/L;午餐后2小时8.2mmol/L;晚餐前5.3mmol/L;晚餐后2小时7.2mmol/L;睡前6.2mmol/L;夜间1:00血糖3.5mmol/L。看了血糖监测结果,医生非但没有同意她增加晚餐前的胰岛素剂量,反而让她将晚餐前的胰岛素剂量减少2单位。刘女士想不通这是怎么回事,清晨血糖高说明胰岛素用量不够,为什么还要减少胰岛素剂量呢?于是有了以下的对话。

  刘女士:我身边的其他病友,当清晨空腹血糖增高时,增加胰岛素剂量,血糖就下降了。而您为什么要让我先测血糖呢?

  医生:清晨空腹血糖升高,主要有两种情况:黎明现象和苏木杰现象。如果夜间血糖控制得很好,也无低血糖发生,但在清晨一段时间内(凌晨3时至早餐前)血糖升高,称为黎明现象。正常情况下,上午4~8时,人体内一些升高血糖的激素(胰高糖素、生长激素,糖皮质激素等)分泌逐渐增加。当这些激素缓慢升高时,血糖相应升高,这时需要较多的胰岛素来维持血糖在正常范围。正常人的胰岛B细胞会自动分泌较多的胰岛素,使得血糖正常。一些糖尿病前期的病人,基础胰岛素分泌不足,对缓慢血糖升高缺乏反应,这时血糖就会升高。糖尿病病人的胰岛B细胞功能缺损,尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者凌晨血糖显著升高,非胰岛素依赖型糖尿病病人中亦可出现黎明现象。也就是说,清晨随着升糖激素的分泌增加,机体不能有效进行对抗,这时出现清晨空腹血糖升高,即黎明现象。

  第二种情况和第一种不同,表现为夜间低血糖,早餐前又发生高血糖,也就是“先低后高特点”,称为“苏木杰现象”。“苏木杰现象”是机体夜间发生低血糖后,早晨出现反跳性高血糖。多发生在降糖药物(包括胰岛素)加量后,血糖低到一定程度,机体为了自身保护,通过负反馈调节机制,使上述提到的升糖激素分泌增加,抵抗血糖进一步下降。糖尿病病人由于胰岛素不能相应增高,就会出现晨起高血糖。

  刘女士:根据我的夜间1点血糖3.5mmol/L,空腹血糖8.8mmol/L的监测结果,应该是“苏木杰现象”。胰岛素剂量应该减少,是吗?

  医生:对!“苏木杰现象”的处理措施是:

  ①减少晚餐前胰岛素的用量;

  ②睡前血糖接近正常水平时,可适当少量进食。

  刘女士:那么黎明现象应该如何处理?

  医生:“黎明现象”的处理措施是:

  ①餐前短效胰岛素加长效胰岛素混合注射;

  ②晚餐前或睡前加用中效胰岛素。其中,在睡前加用中效胰岛素效果最好,因为它作用高峰时间恰好位于黎明前后,也就能充分补充黎明时机体对胰岛素的需要量;

  ③可将早餐前使用的胰岛素提前在早晨6时注射,以缩短高血糖持续时间;

  ④应用胰岛素泵治疗,可依据患者的血糖高低自动调节胰岛素输入量。这也是目前最理想的方法,缺点是费用昂贵,无法普及。

  当出现清晨高血糖时,要先测夜间血糖,区别“苏木杰现象”和“黎明现象”。夜间血糖低为“苏木杰现象”,应减少药物(包括胰岛素)剂量;后者夜间血糖正常,清晨血糖高,应增加药物(包括胰岛素)剂量。这是截然不同的两种处理方法,如果不区分是哪种情况导致的清晨高血糖,看到血糖就贸然增加胰岛素剂量,有可能发生危险,后果不堪设想。

  (作者:陕西省第四人民医院内科副主任医师段丽琴)

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