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胰岛素过敏怎么办?协和经验来了!

2017-09-23医学界
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核心提示:胰岛素过敏虽然罕见,但是一个极其棘手的问题。如何诊断?如何治疗?协和医院的“秘诀”都在这里!

  自1921年Banting与Best联合发现胰岛素以来,胰岛素开始广泛应用于临床,拯救了无数糖尿病患者的生命。同时,过敏的问题也开始显现:1937年,协和医院的王叔咸教授就已经报道过胰岛素制剂过敏的病例。

  随着胰岛素提纯技术的提高,以及人胰岛素的广泛应用,目前胰岛素过敏已经是临床“罕见”的现象。但是,由于糖尿病人群的日益增多,胰岛素过敏也的确屡见不鲜,处理起来极其棘手。

  在8月25日中华医学会内分泌学分会年会(CSE 2017)上,来自北京协和医院内分泌科的李乃适教授现场讲授《胰岛素制剂过敏的诊治进展》,为您讲述协和医院诊治胰岛素过敏的那些事儿。

  什么?人胰岛素也会过敏!

  说起胰岛素过敏,很多患者和医生可能会问,到底是什么成分引起的过敏。其实,胰岛素制剂中包含的杂质、某些添加成分(如锌、鱼精蛋白)及胰岛素本身均可引起过敏。

  其中,鱼精蛋白是中长效胰岛素中的组成成分,过敏者甚至会出现过敏性休克,临床上还常用于中和肝素的抗凝作用等,需要引起临床医生的高度警惕。

  此外,自1982年基因重组人胰岛素问世以来,胰岛素的种属问题彻底解决,但人们很快发现,仍然会有极少数患者出现顽固性的过敏问题。

  分析原因,有一种解释是,由于高度浓缩的制剂使得人胰岛素三级结构与生理状况不同,而这种改变可能会导致抗原决定簇产生,有可能发生过敏反应。李教授打了个比方:“这就像一个瘦子变胖了,大家可能会认不出来”。

  胰岛素过敏的诊断“4步走”

  与其他过敏疾病的诊断步骤类似,胰岛素过敏的诊断无外乎以下“4步”:

  1

  详细的病史

  不少患者既往为过敏体质,而胰岛素过敏本身是蛋白质类药物过敏中的一种,绝大多数属于I型变态反应,极少数可出现III型或IV型(IV型多以添加剂成分过敏为主)。

  I型变态反应通常有致敏阶段,通常在3-6个月之间,也有少部分患者使用后立即出现过敏。多数患者表现为局部过敏反应,即注射点周围出现风团,有时出现伪足,局部瘙痒明显。全身表现极少见,包括荨麻疹哮喘、过敏性休克等,需要引起高度重视。

  2

  体内反应

  通常指皮肤试验,分为皮内试验与点刺试验。点刺试验需要专门点刺针与点刺技术,多在变态反应科进行,内分泌普通病房多用皮内试验。皮内试验可以有助诊断,也可以帮助选择进行脱敏治疗的胰岛素制剂。

  3

  体外反应

  有条件情况下,可测定血清中各种胰岛素特异性IgE水平及鱼精蛋白特异性IgE水平。总IgE通常对诊断意义不大。

  4

  撤除可疑药物的反应

  这一点非常重要。但是,当患者有全身表现尤其过敏性休克可能时,再次注射胰岛素必须谨慎。

  3

  如何脱敏治疗,协和有妙招

  出现胰岛素过敏,如果无法改换成口服降糖药,则要考虑采用一线治疗方法——脱敏治疗。

  脱敏治疗的原则是:在多种胰岛素制剂及胰岛素类似物进行皮内试验的基础上,选取局部反应最小的一种进行脱敏治疗。

  这其中,胰岛素类似物(包括超短效和超长效胰岛素类似物,如赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素)由于氨基酸种类或顺序的差异,对胰岛素构象有一定改变,有不少患者在改用这些制剂后(从极小剂量开始尝试)后不发生过敏反应。

  那么,脱敏治疗如何进行呢?

  传统脱敏治疗往往用稀释至胰岛素原液的10-4至10-6作为起始剂量,然后以每15-30分钟逐渐增加浓度(一般2、5、10倍依次递增)的方式进行皮下注射。如果患者出现反应,则退回上一级或二级剂量,并增加注射间隔时间,然后将剂量增加的幅度减小。

  而目前,随着胰岛素泵的使用,协和医院开始越来越多采用胰岛素泵来脱敏:胰岛素泵调整剂量的速度可以足够慢,减少很多繁琐的人为操作,可谓脱敏治疗的“利器”。在2012年李乃适教授发表的综述[1]中,协和医院的常规方法如下:

  第1天:以0.01 IU/h胰岛素(用生理盐水将胰岛素稀释为原液的1%)作为起始基础率泵入,每隔1 h将泵增加0.01 U。即第1天将泵速自0.01 IU/h增加至0.24 IU/h。

  第2天:用稀释10倍的胰岛素溶液,泵入胰岛素速率有0.25 IU/h增至1 IU/h以上。

  第3天:泵入胰岛素制剂原液,基础率可设定为白天1 IU/h,夜间0.5 IU/h;在密切观察的情况下用胰岛素泵的临时基础率功能(即预先设定在某段时间内以一固定泵速泵入胰岛素的功能)继续逐渐增加剂量,观察患者反应。

  第4天:第4天及之后启用胰岛素泵的餐前大剂量泵入功能,观察患者反应。在患者病情稳定的情况下,可考虑尝试改为胰岛素皮下注射模式。

  除了以上传统的胰岛素脱敏疗法,目前还有二线治疗如抗IgE抗体治疗(需用靶向药物进行序贯治疗)、胰岛细胞移植等可以尝试。

  总结

  面对疑似胰岛素过敏的患者,一定要明确诊断,在弄清过敏原的情况下进行合理的脱敏治疗。

  在脱敏治疗时,根据皮内试验的反应决定选用的胰岛素种类,胰岛素类似物是不错的选择。另外建议有条件的医院可采用胰岛素泵进行脱敏,提高成功率。

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