运动后血糖不降反升？不容忽视的血糖影响因素

　　作为内分泌医生，在面对糖尿病患者时，需要关注患者的血糖情况，首先需要搞清楚影响血糖的因素，除了那些熟知的因素外，亦要梳理一下不常见的因素，只有这样才能洞察患者血糖变化的真实原因，在诊治过程中做到有的放矢。

　　调节血糖的激素以一对多

　　调节血糖的激素分为升糖激素和降糖激素两大类。人体内具有降糖作用的激素主要是胰岛素，而升高血糖的激素较多，常见的有胰高血糖素、肾上腺素、生长激素和肾上腺糖皮质激素。此外，甲状腺素也有一定的升糖作用，尤其是餐后血糖。也就是说，要达到机体血糖的平衡稳定，胰岛素要对抗很多激素的升糖作用，它要足够强大才可以。

　　甲状腺激素使糖代谢速率加快，糖的吸收、利用，糖原的合成与分解均加速，肝糖异生也增加。其实甲状腺激素对糖代谢的影响比较复杂，既有使葡萄糖在肠道的吸收加快并刺激糖异生，也增加外周组织对葡萄糖的利用，但通常前面的作用强度超过了后面的作用，因此，总的效应还是升糖作用。

　　影响血糖的四大因素

　　（1）饮食因素

　　需要强调的是不存在降血糖食物，这种说法不妥当。凡是食物都会升高血糖，只是它们升高血糖的幅度和速度有所区别罢了。

　　在临床工作中对于不好解释的高血糖，需要详细询问患者的饮食情况，包括饮品和加餐，某些食物不起眼，但是能量颇高，口味不甜却含不少添加糖，易被患者所忽视。

　　不少降糖药的服用有讲究，需要和吃饭的时间对应，胰岛素的使用更是如此，注射餐时胰岛素后不及时就餐容易导致低血糖，这些都是需要给患者强调的方面。

　　（2）运动因素

　　对于糖尿病患者来说运动治疗不可或缺，《中国2型糖尿病防治指南》建议成年糖尿病患者每周至少进行150分钟的中等强度的有氧运动。但是在实际操作中，亦有患者对运动降糖持怀疑态度，其实运动既可以降低血糖也可以升高血糖，与预期恰好相反时主要是因为运动方案不合适。运动治疗也应该和药物治疗一样遵循个体化原则，根据病情及具体情况合理安排。

　　运动低血糖问题  正常人运动期间血糖变化非常小，对于仅仅采用饮食治疗和单纯运动治疗的2型糖尿病患者来说，一般也不容易出现低血糖。而当饥饿时运动、运动前进餐不足、运动时间较长以及运动后没有及时加餐等情况时都可能出现低血糖，因此，当患者改变运动方案时要叮嘱其运动前后监测血糖。根据血糖情况及时调整胰岛素用量及碳水化合物摄入量。

　　越运动血糖越高？ 有的糖尿病患者运动后血糖不降反升，这种情况往往出现在血糖较高的患者中，需要特别注意。用胰岛素治疗的糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者如果血糖较高（＞14mmol/L），在运动开始后引起交感神经过度兴奋，血糖反调激素水平增加，尤其是儿茶酚胺释放增加，肝糖输出增加，另外运动会导致胰岛素分泌受抑制，最终导致血糖浓度急剧上升，一般到40～60分钟后回复到运动前的水平，因此对于血糖＞14mmol/L的患者不建议运动。

　　（3）疾病因素

　　除了常见的1型糖尿病和2型糖尿病之外，其他的一些内分泌疾病也会导致血糖升高，比如胰升糖素瘤、肢端肥大症与巨人症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及异位生长抑素综合征、VIP瘤等，如果是这些情况导致的血糖升高，治疗原发疾病才能使高血糖情况好转。

　　（4）药物因素

　　目前有很多种类的降糖药，这些药物通过不同的作用机理来发挥降糖作用，不管是通过改善自身胰岛素的敏感性，还是促进自身胰岛素的分泌，或是减缓碳水化合物的吸收速度，以及最新的降糖药通过降低肾糖阈等方法都有助于降低血糖。

　　此外，糖尿病患者往往还可能会服用其他药物，一些药物会导致血糖升高，比如激素类药物、噻嗪类利尿药、抗结核药物等，此外，避孕药也会升高血糖水平。平时需要关注患者的其他药物使用情况，及时调整用药方案，同时减少药物间相互作用。

　　易被忽视的“另类”影响因素

　　（1）心理因素

　　人们发现情绪与血糖也有关系，如果长期抑郁、焦虑会导致血糖升高，这一点在一些糖尿病患者身上有很明显的表现。研究认为糖尿病不仅导致和加重抑郁症，而且抑郁症也可诱发和加重糖尿病。世界卫生组织把糖尿病定义为“心身疾病”，患者的疾病与精神心理因素密切相关，躯体疾病与心理疾病往往相互影响。所以内分泌医生关注糖尿病患者血糖的同时也别忽视患者的抑郁症，别让抑郁影响了患者的血糖控制。

　　（2）压力因素

　　工作压力（也称工作应激）是现代人心理压力的主要来源之一，工作压力大的个体普遍疾病风险较高。因此，研究者提出工作压力与糖尿病极有可能存在相关性的假说。事实上，尽管有部分研究发现较大的工作压力与较高的糖尿病风险相关，工作压力是否引起糖尿病风险增高仍然是一个争议性问题。但人们在紧张时，机体会分泌更多的激素来应对应激，而这些激素都是升糖激素，可能对血糖有所影响。

　　（3）环境因素

　　近年来，研究者发现空气污染与糖尿病的发生风险相关，其机制可能与空气污染物引起的内皮功能受损、炎症、线粒体功能障碍和氧化应激有关。人群的糖尿病相关表型（包括HbA1c、空腹血糖、胰岛素抵抗指数）与空气污染的暴露有关。

　　环境内分泌干扰物可能导致机体内分泌代谢功能的异常，从而导致糖尿病等内分泌疾病的发生。接触过量的双酚A能够激活胰岛素过度分泌、促进肝脏和肌肉的胰岛素抵抗，从而诱发2型糖尿病。多项人群研究发现，较高的尿双酚A水平与糖尿病的患病风险显著相关，但尿双酚A水平与糖尿病患病风险的相关性仍然存在争议。

　　（4）特殊生理时期

　　对于女性来说，特殊的生理时期血糖控制难度加大，比如月经和妊娠期间。女性妊娠期机体会分泌一些激素，而这些激素都是拮抗胰岛素功能的，间接地便会升高血糖，如果胰岛素功效不足以对抗这种些拮抗作用，那么血糖便会超标。月经期间血液中雌激素以及孕激素水平有周期性变化，因而在月经期间，女性的血糖水平会发生显著变化，导致女性糖尿病患者此时的血糖控制难度加大，但是在不同的个体中，血糖变化存在个体差异。

　　参考文献：

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　　4.孔晓牧， 邢小燕. 关注糖尿病患者血糖控制的"另类"影响因素[J]. 中国糖尿病杂志， 2017， 9(3)：148-152.

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