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问医生

追踪27年狙击糖尿病

2013-10-24中国青年报
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  如果没有参与一项科学试验,孙丽很可能早就患上了糖尿病

  那是1986年,这个黑龙江省大庆市的普通教师,刚刚生完孩子。她胃口好到每顿饭能吃七八个鸡蛋,但也胖得“走走就喘、干不动活”。在一家媒体的报道里,这个20多岁的母亲“腿长才2尺9,腰围却有3尺1”。

  一项名为“大庆糖尿病六年随访”的科学研究,改变了这个糖尿病高危人士的命运。时任中日友好医院内分泌科主任的潘孝仁与时任大庆油田总医院院长胡英华合作,对当地577位糖尿病高危人群进行生活方式持续6年的干预。研究结论显示,只需对不健康的生活方式进行干预,就能有效预防糖尿病的发生。

  “其实是很简单的一件事,却发现了全世界都不知道的大问题。”现任中日友好医院内分泌专业首席专家李光伟对中国青年报记者说。时至今日,这项科学研究仍然对试验人群进行追踪,再次印证了多年前的研究结论。

  令人遗憾的是,这个轰动世界的“大庆研究”并没有对糖尿病预防带来改变。来自上海瑞金医院和中国疾病控制中心的最新调查显示,我国成人中糖尿病的患病率为11.6%,处于糠尿病前期的高危人群达到一半,这意味着每两个成年人就有一个存在最终患上糖尿病的风险。

  “糖尿病的出路不在治疗,而在于预防。”同时担任中华内分泌学会副主任委员的李光伟表示,“但我们现在对预防研究还不够重视。”

  对糖尿病高危人群进行生活方式的干预能减少发病率达30%~50%

  当潘孝仁带领20多位医生来到大庆进行糖尿病筛查时,孙丽的血糖测量结果为糖尿病前期。这一状况类似于交通信号灯的黄灯,是界于糖尿病患者和正常人之间的高危地带。

  孙丽等高危人群正是潘孝仁寻找的目标。对于患者人群占95%左右的Ⅱ型糖尿病,世界卫生组织称为“技术和生活方式的产物”,患者不得不产生大量胰岛素来应对一种“摄入了比以往更多的热量、却没有很多身体需求的情况”。

  一个经典的案例发生在瑙鲁。在这个南太平洋岛国,不起眼的鸟粪里蕴藏着珍贵的磷酸盐矿藏。当西方人前来开发矿藏时,垃圾食品和悠闲的生活方式也随之而来。这里很快成为上世纪六七十年代世界上糖尿病最流行的国家——有一半人患有糖尿病。

  “虽然大家都知道糖尿病是生活方式病,但干预生活方式是否能预防糖尿病,谁也说不清楚。”李光伟告诉中国青年报记者,“国际上做过研究,但是很粗糙,结论没有被承认。”

  刚从美国学习归来的潘孝仁找到了胡英华,希望能够验证这一猜想。按照他的设想,在那个物资匮乏的年代,大庆已经出现了瑙鲁的景象。在人们的记忆中,当时“肉、蛋、油都是油田成批发放,两口子都在油田上班的,一年能分到两头猪”。当时参与研究的油田总医院医生王金平记得,大庆的街头,早早地就出现了体重200多斤的大胖子

  对于糖尿病这种富贵病,许多人觉得陌生而又遥远。根据一项上世纪80年代的数据,中国当时的糖尿病患病率只有0.67%。在如今每年12万糖尿病门诊量的中日友好医院,当时每天只需要一个大夫出门诊。

  为了保证研究的科学性,潘孝仁带领的团队先是对当地的200多位医生护士进行培训,然后对11万人进行筛查,选出577位处于糖尿病前期的危险人士作为跟踪对象,把他们分为饮食干预、运动干预、饮食加运动干预和不接受干预的对照组进行实验。

  “改变生活方式太难了。”李光伟解释,“一个大胖子,你让他不吃饭,他肯定难受,不是他没出息,而是低血糖真难受。”为此,潘孝仁设计出一个中等强度的干预方案。每个厂矿卫生所的厂医作为监测员,负责20名左右被干预对象,在最开始的6个月里,半个月见面一次,进行指导。

  “能站着就别坐着,站着的时候颠一颠那也是运动;你今天吃了俩土豆,就别吃主食了。”监测员就是用这种方式,对被干预者进行科普的。

  这群高危人群的配合,也大大超出了科学家的预料。孙丽开始去跳舞,起初由于太胖没人邀请,她就“改跳男步,带着别人跳”;她把早餐和晚餐都改为青粥小菜;如果遇到请客吃饭,她就“挑清淡点的涮着茶水吃”。

  “也就难受最初那两三个月,很快就习惯新的生活方式了。”她表示。

  1992年,本来计划8年结束的干预提前看到了效果:简单的生活方式干预对于肥胖或不肥胖的高危人群, 都显著减少糖尿病的发生率,其降低幅度达30%~50%。

  “大庆研究”结束后,美国和芬兰随即进行了类似的研究,在不同的人群中证明了同样的结论。“等于我们是一块试验田,在这里成功了,其他国家就有把握在更大的范围内推行。”另一位参与者、如今担任中日友好医院内分泌科主任的杨文英如此评价。

  不仅要关注糖尿病人,还要注意排着队等着变成糖尿病的人

  虽然“大庆研究”因其开创性结论而国际闻名,甚至被引用超过3000次,但研究成果并没有在实践中得到广泛应用。

  作为临床大夫,李光伟遇到过事业成功却缺乏运动的企业家患者,也见过一天跑8个饭局、最终30岁就得了糖尿病的省委秘书。按照“大庆研究”的结论,这些悲剧大都可以避免。

  以孙丽为例,经过6年的干预,她变成了“身段苗条的时尚女性”。据王金平介绍,虽然孙丽的直系亲属中有3人得了糖尿病,但她的血糖自从在干预期间恢复正常水平之后,一直保持到现在。

  “家里有相关病史的人一般会有胰岛素缺乏的基因。但这些基因只是填充了炸药,如果通过改变生活方式而保证不变胖,就等于不去点燃导火索,炸弹就不会爆炸。”李光伟解释。

  “但现在人们都不关心这个,都重视基因研究,认为我们这个水平不高,不科学。”过了一会儿,这个卫生部心血管病预防研究中心专家组成员又自嘲地说。

  1986年,大庆研究启动时只得到了卫生部5万元的拨款,剩下的款项除了大庆支持的27万元,还有5万美元是靠世界卫生组织的贷款填补。与之相比,美国2002年启动的相似研究,经费高达1.8亿美元。

  “干预结束后我们也一直想追踪,但是没有财力支持。”李光伟说。直到来自美国疾病控制中心的卫生经济学者张平找到他,研究才在2006年得以重新启动。据张平介绍,当时美国的研究因提前看到结论而结束了干预,如果想知道这种干预能否预防心脑血管疾病等并发症、能否延长寿命等,至少还需要10年的时间。他从美国疾病控制中心申请了一笔经费,和李光伟一起对大庆当初的被干预者进行再追踪。

  长达14年的暂停,让再追踪非常困难。依靠当年留下的地址和联系电话,很难再找到那些人,有些地方甚至整个社区都被拆迁。有一次,听说一个被干预对象曾在某个菜市场买过菜,李光伟就派医生赶到菜市场蹲点。最终,除了死亡的人以外,这些人中只有一个没有被找到。

  2008年,随访研究的结果在国际权威医学杂志《柳叶刀》发表。通过随访,科学家们不仅发现在停止干预之后,早年的生活方式干预依然有效,让被干预的高危人群比不接受干预的人晚得病3.6年。而且发现,那些1986年还是糖尿病前期的人,在没有干预的情况下,20年后有93%发展为糖尿病患者。

  “以前我们认为糖尿病前期只有三分之一会发展成糖尿病,但是我们的研究证实如果不进行干预,在寿命足够长的情况下,这些高危人群都会变成糖尿病。”李光伟解释,“这个研究结果提醒大家,我们面临着一个更大更严峻的挑战,就是有一大群比糖尿病人还多的人群等着变成糖尿病人。”

  虽然我国慢性病造成的经济负担占整个医疗负担的69%,但其中只有0.5%花在了预防上

  按照上海瑞金医院和中国疾控中心的最新调查,我国3年来新增的糖尿病患者人数高达2160万人,几乎相当于澳大利亚全国的人口。

  这项调查依据的是美国糖尿病学会2010年发布的标准。这项标准不仅调低了空腹血糖和口服葡萄糖(餐后)两小时后的血糖诊断门槛,还添加了一项叫做“糖化血红蛋白”的指标。

  新的标准让筛选病人的网格更细,也让中国超过印度成为世界糖尿病患者第一大国。卫生系统的一位官员告诉记者,这个数字让领导“面子上挂不住”,“加起来中国有60%的人都有病,哪有那么夸张”。

  而对于调查的主要参与者,上海瑞金医院的副院长宁光来说这或许是目的之一。“我们的调查结论强化了这样一个信号,如果再不采取措施遏制糖尿病的发展势头,未来糖尿病会在中国井喷式增长,这将给医疗体系乃至整个社会发展带来巨大的冲击。”宁光告诉中国青年报记者。

  事实上,对于糖尿病的提前干预,相关部门也制定了政策。2009年发布的《国家基本公共卫生服务规范》就规定了Ⅱ型糖尿病的健康管理服务规范,其中建议对工作中发现的高危人群进行“有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导”。2012年发布的 《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》,也提出了对包括糖尿病在内的慢性病要“坚持预防为主、防治结合、重心下沉”。

  但现实情况是,不仅仅没有大规模的糖尿病筛查,连规定的面对面随访或生活方式指导,都因为基层医护人员短缺而难以实现,“有些可能只是打电话,甚至电话也不打”。

  “虽然我国慢性病造成的经济负担占整个医疗负担的69%,但其中只有0.5%花在了预防上。”中国疾病控制中心慢性病防治与社区卫生处的施小明处长告诉中国青年报记者。

  在张平看来,这并不是一种明智的选择。当美国进行类似大庆的干预实验时,张平为政府算了笔账,如果对符合试验标准的人群进行持续25年的干预,将节约57亿美元的医疗投入。

  张平还认为,“大庆研究”表明,糖尿病不同于其他疾病,预防的花费极低。在美国疾控中心,只是对建筑稍加改造,把楼梯建在风景更好的地方,并扩成原来两倍宽,就鼓励了更多人放弃电梯,选择爬楼梯。

  在医生王金平记忆里,6年的干预结束后,她还能见到孙丽外出运动。对此,她解释为听了潘孝仁的讲座,“知道糖尿病能导致失明、截肢,甚至要命,于是我非常害怕。 专家要我怎么做,我就怎么做”。

  “跟我住一个楼的司机王叔,也是那一年查出糖尿病前期,可他还是喝酒吃肉,才一年就发展成糖尿病了,后来并发心梗去世了。”时至今日,孙丽想起来有点后怕。

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