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金匮肾气丸防治糖尿病

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核心提示:糖尿病在中医称之为“消渴病”。虽然说消渴病的基本病机为内热伤阴,但内热伤阴耗气,日久多见气阴两虚,进一步发展,阴损及阳,又可表现为阴阳俱虚。

  金匮肾气丸方剂原出于东汉医圣张仲景《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》包括论外感病的《伤寒论》和论述内伤杂病的《金匮要略》。肾气丸实际上是出于《金匮要略》一书,所以市售中成药多称金匮肾气丸。原方由桂枝、附子、地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏八味中药组成,因此又称八味丸,实际上就是六味地黄丸的药物加桂枝、附子而成,故而又称桂附八味丸。方中以地黄滋阴补肾为主,用桂枝、附子温阳补肾,实际上阴阳两补之方,由于该方是以滋阴为主,是基于阴阳可以互相滋生的认识,通过滋阴补肾,而达到阳气振奋、肾气充实的目的,是阴中求和,与单纯的壮阳补肾药不同,所以方名肾气丸,而不称之为肾阳丸。该方作用,总的说与滋阴补肾的六味地黄丸相比,兼可温阳,所以,其具体适应证和六味地黄丸既有联系,又有区别。古人认为主要适用于肾气不足、阴阳俱虚的病证。
  
  糖尿病在中医称之为“消渴病”。虽然说消渴病的基本病机为内热伤阴,但内热伤阴耗气,日久多见气阴两虚,进一步发展,阴损及阳,又可表现为阴阳俱虚。中医认为:五脏之虚,穷必及肾,所以消渴病晚期患者常常可表现为肾阴阳俱虚,而出现神疲乏力,头晕耳鸣,畏寒肢冷,肢体麻木疼痛,腰脊酸软、冷痛,夜尿频多,尿有余沥不尽,或见浮肿,男子阳痿,女子性欲淡漠,舌体胖大,脉象沉细无力等一系列表现,而金匮肾气丸能滋阴补肾,温阳益气,所以,适合于糖尿病及其相关病证肾虚患者,尤其是糖尿病晚期并发症阶段临床表现为肾阴阳俱虚的患者。
  
  《金匮要略》指出:“男子消渴,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。首先指出消渴病有表现为肾虚者,多饮多尿,方剂可用肾气丸治疗,以补肾固摄。后世名医赵献可《医贯》曾对该方给予高度评价,认为口渴多饮未必就是内热伤津,更多因肾阳不足,命门火虚,不能蒸腾津液上承于口舌所致者,以其肾阳不足,肾气不固,导致了水谷精微(营养物质)下流,故而表现为尿多、尿甜。所以,消渴病治疗不能单纯清热,常需补肾温阳益气,上承津液,固摄精微。唐代名医药王孙思邈《千金要方》论消渴病发病机理,也认为是“肾气虚冷,谷气下流”,所以治疗应选用肾气丸补肾温肾、固摄精微。
  
  唐代的另一位名医王焘,是一位孝子,据传其父患有消渴病,王焘不仅亲自煎药,而且观察过小便之后“诸蚁聚食”的情况,亲自尝过尿甜,富有实践精神。其著作《外台秘要方》引隋代名医甄立言《古今录验方》指出:“渴而饮水不能多,小便数,阴萎弱,但腿肿,脚先瘦小,此肾消病也”。此所谓“肾消病”,临床表现为口渴饮水不能多,尿频,阳痿,下肢浮肿,足部肌肉萎缩,实际上是糖尿病肾病、糖尿病性阳痿、糖尿病周围神经病变多种血管神经并发症并存的情况。我们曾用肾气丸变丸为汤配合清代王清任《医林改错》补阳还五汤加味,治疗一类似肾消患者,确有卓效。
  
  当然,金匮肾气丸用于糖尿病及其并发症临床同样应该具体情况具体分析。临床上常需要根据患者的具体病情,随证加用其他药物,或与其他方剂同时应用。如糖尿病肾虚患者,若出现情志抑郁、胸胁胀满、嗳气、太息、妇女月经不调,舌苔有沫而脉弦,则说明有肝气郁结,肾气丸可配合加味逍遥丸;大便干结,数日一行,舌苔厚者,是兼胃肠结滞,可配合新清宁、麻仁胶囊;若出现周身沉重、腰腿酸重、大便不爽,或外阴瘙痒,舌苔黄腻者,则说明肾虚兼有湿热下注,可配合二妙丸、四妙丸;若肾虚,脾气也虚,疲乏、气短、纳呆、腹胀、便溏者,可配合参苓白术丸;阴阳两虚,阳痿、性欲淡漠症状突出,可配合右归丸、五子衍宗丸加味。应用中成药也应强调辨证论治,以突出个体化治疗的特色。
  
  更有糖尿病慢性并发症患者,中医认为:久病入络,久病多瘀,所以临床上常需配合活血化瘀的药物,如活血通脉胶囊、丹七片、复方丹参片等。如糖尿病合并神经源膀胱排尿异常,小便不利,尿有余沥,可用金匮肾气丸配合癃闭舒等,也可选用济生肾气丸治疗。糖尿病合并泌尿系感染者,可配合三金片,或加用土茯苓、白茅根,泡水当茶饮。糖尿病肾病患者,可配合虫草制剂(百令胶囊等)、川芎制剂(保肾康等)、大黄制剂(新清宁等),或加用黄芪、土茯苓、夏枯草、丹参等。我们临床上常用吕仁和教授的止消通脉宁、止消保肾宁等系列中药配合肾气丸等治疗糖尿病肾病,确实可以减少尿蛋白和尿微量白蛋白,保护肾功能,改善血肌酐、血尿素等指标。糖尿病植物神经病变,汗出异常,自汗易感,恶风畏寒者,可配合玉屏风颗粒等。糖尿病性腹泻,腹满冷痛,泄泻频作,完谷不化,畏寒肢冷,或五更泄泻者,可配合四神丸温补脾肾、涩肠止泻。
  
  至于金匮肾气丸的禁忌证,关键应注意明辨肾阴虚、肾阳虚,还是肾阴阳俱虚。一般说来,肾阴虚,多见烦热,咽干,失眠,性欲亢进,遗精早泄,便干,尿黄,舌红,脉细数,应该用六味地黄丸、知柏地黄丸之类。对于糖尿病及其并发症患者,若为阴虚为主,尤其是阴虚同时兼有内热者,肾气丸则是不合适的。具体的说,可能引起口渴多饮,烦热,咽干,失眠,性欲亢进,遗精早泄,便干加重,而表现为头痛、牙痛、口腔溃疡等所谓“上火”的症状。
  
  总之,应用中成药,也应具体情况具体分析。

(实习编辑:朱文斌)

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